ניוון רשתית מקולרי | ניוון הרשתית הקשור לגיל | AMD1859

מאת: ד"ר דויד האוזר, מנהל תחום רשתית בבי"ח ברזילי, מומחה לניתוחי רשתית וקטרקט
1859

לאתר של ד"ר דויד האוזר לחצ/י כאן

ניוון רשתית מקולרי גילי (באנגלית AMD, קיצור של Age related Macular Degeneration), הינו הסיבה השכיחה ביותר בעולם המערבי לאבדן ראייה חמור אצל אנשים מעל גיל 50. מחלת ניוון הרשתית מופיעה בשתי צורות: ניוון רשתית מקולרי יבש, צורה שכיחה שבדרך כלל אינה גורמת להפרעה משמעותית בראיה, וניוון רשתית מקולרי רטוב, הצורה המסוכנת יותר שעלולה לגרום לאובדן הראיה המרכזית במידה ואינה מטופלת כראוי. במרבית המקרים ניוון הרשתית המקולרי פוגע בשתי העיניים, אך לעיתים קרובות חומרת הפגיעה שונה בכל אחת מהעיניים. (המחלה נקראת גם ניוון מקולרי גילי, או ניוון מרכז הראיה של הגיל המתקדם).

ניוון מקולרי
צילום מימין: ניוון מקולרי יבש
צילום משמאל: ניוון מקולרי רטוב

 

ניוון רשתית מקולרי יבש
ניוון רשתית מקולרי יבש היא תופעה נפוצה ששכיחותה עולה עם העלייה בגיל. בגיל 75 כ 30% מהאוכלוסייה סובלים מדרגות שונות של מחלה זו, אך במרבית המקרים, לניוון רשתית מקולרי יבש השפעה קלה על תפקודי הראייה. הביטוי השכיח לניוון מקולרי יבש הוא הדרוזן. הדרוזן נוצר מהצטברות תוצרי לוואי הנאגרים מתחת לתאי הרשתית. בנוסף לדרוזן, עלולים להופיע שינויים ניווניים בשכבות העמוקות המצויות מתחת לשכבת הרשתית. שינויים אלה מתוארים במונחים שונים כגון: שינויים אטרופיים, שינויי פיגמנט, ושינויי RPE (השכבה המצויה מתחת לשכבת הרשתית קרויה באנגלית retinal pigment epithelium – RPE). אצל חלק קטן מהחולים שסובלים מהשלב היבש של ניוון הרשתית, עלול להתפתח ניוון רשתית מקולרי רטוב, היותר מסוכן.

דרוזן רשתית
צילום מימין: דרוזן גדולים במרכז הראיה מוקפים בעיגול
צילום משמאל: שינויים פיגמנטריים סמוך למרכז הראיה מוקפים בעיגול

 

ניוון רשתית מקולרי יבש מסוג אטרופיה גיאוגרפית:
בנוסף לניוון רשתית מקולרי יבש "רגיל", קיימת תת-צורה נוספת הקרויה אטרופיה גיאוגרפית (geographic atrophy ) . תת צורה זו נדירה יחסית ובדרך כלל היא גורמת להפרעה משמעותית בראייה, יותר מאשר ניוון רשתית מקולרי "רגיל". במצב של אטרופיה גאוגרפית חל ניוון אחיד ויותר קשה של השכבה העמוקה המזינה את הרשתית (RPE) ובתאי הרשתית שמעליה חל הרס הדרגתי. לעתים קרובות הסובלים ממחלה זו חווים ירידה מתמשכת ומתקדמת בראייה, שתוך שנים ספורות הופכת למצב של אובדן הראייה המרכזית.

אטרופיה גיאוגרפית רשתית
אזור אטרופיה גיאוגרפית במרכז הראייה מוקף בעיגול

 

ניוון רשתית מקולרי רטוב

ניוון רשתית מקולרי רטוב הוא שלב מתקדם יותר של מחלת ניוון הרשתית -AMD (באנגלית exudative AMD או CNV- choroidal neovascularisation ). צורה זו מופיעה אומנם רק אצל 20%-10% מהחולים, אבל פגיעתה קשה, שכן היא אחראית ל 90% מהמקרים של אובדן ראייה חמור כתוצאה ממחלת ניוון רשתית מקולרי -AMD.
מסיבה שאינה ידועה, אצל חלק קטן מהאנשים שסובלים מניוון רשתית מקולרי יבש, מתרחשת בשלב מסוים צמיחה של כלי דם חדשים, בלתי תקינים, מתחת לרשתית. כלי דם אלה מופיעים בדרך כלל מתחת לאזור מרכז הראייה (מקולה) ועלולים לגרום לבצקת הנובעת מדלף של נוזל אל החלל הנמצא בין תאי הרשתית. לעתים כלי הדם מדממים ובהמשך, אם לא מטפלים בהם, הם גורמים להצטלקות של אזור מרכז הראייה. הבצקת גורמת לעיוות הראייה, ואם בנוסף יש דימום, עד מהרה ירגיש החולה בירידה מהירה בחדות הראייה.
במהלך תהליך ההצטלקות, חלה בדרך כלל ירידה איטית וקשה של הראייה המרכזית.

 

 

 

צלקת המקולה, דימום מקולרי
צילום מימין: ניוון רשתית מקולרי רטוב, דימום ובצקת במרכז הראיה
צילום משמאל: ניוון רשתית מקולרי רטוב, צלקת במרכז הראיה

 

הגורמים למחלת ניוון הרשתית המקולרי
הגיל המתקדם הוא גורם הסיכון העיקרי של ניוון רשתית מקולרי. ככל שגיל האוכלוסייה עולה, כך עולה שיעור האנשים הסובלים מהמחלה. בנוסף לגיל מחלת ניוון רשתית מקולרי נגרמת קרוב לוודאי, משילוב של גורמים תורשתיים והשפעות סביבתיות.

תורשה:
בשנים האחרונות מתרבות העדויות על קיומה של נטייה תורשתית (גנטית) לניוון רשתית מקולרי, ידועים כיום מספר גנים הקשורים בשכיחות יתר של הופעת המחלה. המחקר הרב שנעשה כיום בתחום זה, עתיד לתת לנו בעתיד, תשובות מדויקות יותר על ההקשר התורשתי של המחלה.

גורמים סביבתיים:
במקביל, נמצאו מספר גורמים סביבתיים הקשורים לשכיחות גבוהה של ניוון רשתית מקולרי. הבולטים מביניהם: עישון סיגריות, יתר לחץ דם לא מאוזן, וחוסר איזון בחומרים נוגדי חמצון בתזונה.
הקשר לעישון סיגריות הוכח גם לגבי הנוכחות של ניוון רשתית מקולרי בצורתו היבשה וגם בעיקר לניוון רשתית מקולרי בשלב הרטוב של המחלה. יתר לחץ דם לא מאוזן ומחלות של המערכת הקרדיווסקולרית (מחלות הלב ומערכת לחץ הדם) נמצאו בשכיחות גבוהה אצל החולים בניוון הרשתית המקולרי.

תזונה:
מחקרים רבים מצאו קשר בין תזונה ומחלת ניוון רשתית מקולרי .
חלק מהמחקרים מצאו כי תזונה עשירה בנוגדי חימצון קשורה לשיעור נמוך של ניוון רשתית מקולרי (נוגדי חימצון הם חומרים הסותרים את תוצרי הלוואי ההרסניים הנוצרים במהלך חילוף החומרים הטבעי המתרחש בגופנו).
המחקר החשוב ביותר בתחום זה, מחקר ה – AREDS , העלה כי מתן של תוספי תזונה המכילים חומרים נוגדי חמצון ואבץ לחולים עם ניוון רשתית מקולרי יבש מפחיתים בכ-25% את שיעור ההתקדמות מהשלב היבש לשלב הרטוב .
מומלץ לחולי ניוון רשתית מקולרי יבש בדרגה בינונית או קשה להשתמש בתכשיר יומי המכיל ויטמין C , ויטמין E , אבץ, לוטאין וזאקסנטין.
לוטאין וזאקסנטין הם שני פיגמנטים הנמצאים באופן טבעי בריכוז גבוה באזור המקולה ותפקידם לספוג את החלק המזיק של קרני האור המגיעים למרכז הראיה.

תוצאות המחקר מעלות כי נטילת לוטאין וזאקסנטין משמעותית יותר באנשים הסובלים מניוון רשתית יבש וממעטים לאכול ירקות בתזונה הקבועה שלהם.

תלונות החולה במחלת ניוון רשתית מקולרי
ניוון רשתית הקשור לגיל בצורה היבשה:
חלק ניכר מהחולים הסובלים מהצורה היבשה אינם חשים כל הפרעה. אם הם לא יבדקו על ידי רופא עיניים, לא ניתן יהיה לדעת שהם סובלים מהמחלה. בשלב מתקדם יחסית של הצורה היבשה יחוש החולה ירידה, בדרך כלל קלה, בחדות הראייה. כפי שצוין לעיל, חולים הסובלים מהצורה של אטרופיה גאוגרפית במרכז הראייה חווים ירידה משמעותית ומתקדמת בחדות הראייה המרכזית.

ניוון רשתית הקשור לגיל בצורה הרטובה:
ההפרעה הראשונית שחשים חולים רבים היא עיוות של התמונה בעין הפגועה. החולים מתלוננים לעיתים קרובות שהקווים הישרים של המרצפות, הדלתות והחלונות נראים עקומים. הם חשים כי בעין הפגועה הפנים המוכרות נראות מעוותות. במידה שכלי הדם החדשים שצמחו מדממים, יכולה להתרחש ירידה חדה ומהירה בחדות הראייה.
בשלב המתקדם של הצורה הרטובה, אם ונוצרה צלקת במרכז הראייה, קיים עיוות משמעותי של הראייה, עם פגיעה קשה בראייה המרכזית.

יחד עם זאת, חשוב תמיד לזכור ולהזכיר ללוקים במחלה, את העובדה כי מחלה אכזרית זו, אינה גורמת במרבית המקרים לעיוורון מלא. למרות הפגיעה בראייה המרכזית, בדרך כלל שדה הראייה של החולים נשאר תקין ומאפשר תפקוד עצמאי גם אם מוגבל. כאשר חולה הסובל מפגיעה בראייה המרכזית בשתי עיניו כתוצאה ממחלת ניוון הרשתית ייתקל במכשול – הוא לא ייפול, בשונה מחולה הסובל מעיוורון מלא.

אין להפריז בחשיבות הבדל זה ליכולת הקיום הבסיסית של חולה הלוקה במחלת ניוון הרשתית.

כיצד נעשה אבחון וגילוי ניוון הרשתית המקולרי?
החל מגיל 50, ויש המחמירים ואומרים שגם מגיל 40 , כל אדם צריך להיבדק על ידי רופא עיניים על מנת לאפשר גילוי סימנים מוקדמים של המחלה, גם אם אין לו תלונות הקשורות לראייה. על הבדיקה לכלול הרחבת אישונים והערכה של קרקעית העין. לאחר הבדיקה הראשונית יש לחזור על הבדיקה בתדירות הנקבעת על פי מצב העין וגורמי הסיכון הקיימים.

במידה שמתגלים סמנים של הצורה היבשה של המחלה, יש להצטייד בשריג על שם אמסלר ( Amsler grid ) . שימוש קבוע בשריג אמסלר מאפשר גילוי מוקדם של השלב הרטוב. על החולה לבדוק את עיניו באופן קבוע, אחת למספר ימים. הבדיקה מתבצעת על ידי התבוננות לסירוגין בכל אחת מהעיניים בעזרת משקפי הקריאה (במידה ויש) בנקודה המרכזית של השריג.

מבחן אמסלר לניוון מקולרי
שריג אמסלר מימין  -מראה תקין
צילום אמסלר משמאל – דוגמא של שריג אמסלר כפי שנראה בעין עם בצקת בשל צמיחת כלי דם בשלב הרטוב

 

במידה ומופיע עיוות של הקווים, או חלה ירידה בראייה, יש להיבדק בהקדם על ידי רופא עיניים בבדיקה הכוללת כאמור, הרחבת אישונים. בבדיקה ניתן לגלות סימנים של השלב הרטוב במידה שהם קיימים. במידה שיתגלו סימנים לקיום השלב הרטוב, בדרך כלל יפנה הרופא המטפל את החולה לבדיקות עזר נוספות הכוללות אנגיוגרפיה פלורסנטית ו OCT.

אנגיוגרפיה פלורסנטית (Fluorescein angiography – FA ) היא בדיקה בה מוזרק חומר ניגודי פלואורסנטי לווריד הנבדק (בד"כ מזריקים את החומר לזרוע) המאפשר את צילום כלי הדם בעין. נעשים מספר צילומים במשך כ-10 דקות. הצילומים מיועדים להדגים את כלי הדם החדשים הצומחים בשלב הרטוב של המחלה.

OCT היא שיטת צילום חדשה יותר, המאפשרת הדגמה של רשתית העין באמצעות קרני אור וללא שימוש בחומר ניגוד (תמונה 8). בבדיקת OCT ניתן להדגים את הנוזלים והבצקת המצטברת מתחת ובתוך שכבות הרשתית, בצורה הרטובה.

כיום משתמשים בFA בעיקר בשלב האבחון הראשוני של המחלה. בהמשך, בשלב המעקב והטיפול, נעשה בדרך כלל שימוש רב יותר בבדיקת ה-OCT.

 

כלי דם חדשים ברשתית
צילום מימין, צילום של אנגיוגרפיה פלאורסנטית
המדגים כלי דם חדשים בצורה הרטובה (חץ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ימין, תמונת OCT -צילום הרשתית: עין ימין של חולה בת 69 עם AMD רטוב.

שמאל, לאחר שלוש זריקות אוסטין, חדות הראיה השתפרה והנוזל ניספג.

 

מהו הטיפול במחלת ניוון רשתית מקולרי?
הטיפול בניוון רשתית יבש:
אין כיום טיפול יעיל ומוכח הגורם להיעלמות ניוון רשתית מקולרי יבש. הטיפול בשלב זה, מכוון למנוע את ההתקדמות לניוון מקולרי בצורה הרטובה המסכנת את הראייה, ומתבסס על מספר אמצעים.
הפסקת עישון: מכיוון שעישון סיגריות קשור להופעת ניוון רשתית מקולרי בצורה הרטובה, קיימת המלצה חד משמעית להפסקת עישון לכל אדם הסובל מניוון רשתית מקולרי יבש. איזון יתר לחץ דם: מכיוון שלחץ דם בלתי מאוזן נמצא בשיעור גבוה בקרב חולים עם ניוון מקולרי רטוב, מומלץ לאזן יתר לחץ דם אצל כל חולה הסובל מניוון רשתית מקולרי יבש. תזונה: לאנשים עם גורמי סיכון לפתח את המחלה (למשל, היסטוריה משפחתית) או מי שסובלים מסימנים קלים של ניוון מקולרי יבש, מומלץ להעשיר את התזונה בחומרים נוגדי חמצון. חומרים אלו מצויים בירקות בצבעים שונים (ירוקים, אדומים, כתומים).

 

נטילת תוספי מזון עם נוגדי חימצון (ויטמינים) ואבץ:
מחקר ה AREDS-2 מצא כי שילוב של ויטמינים (נוגדי חימצון, לוטאין וזיאקסנטין) ואבץ מפחיתים את הסיכון להתקדמות של ניוון רשתית מקולרי יבש לניוון מקולרי רטוב בשיעור של 25-30%.
במידה ואובחן ניוון רשתית מקולרי יבש בדרגה המתאימה, מומלץ לקחת אחד מבין מספר תכשירים הקיימים בשוק המכילים שילוב של ויטמינים ואבץ.
בשוק גם קיימים תכשירי מולטי ויטמינים המחוזקים בריכוז המתאים לטיפול במחלת ניוון הרשתית . תכשירים אלו מתאימים למי שנוהג להשתמש בתוספת של מולטי ויטמינים באופן שיגרתי וללא קשר להפרעה בעיניים.
לוטאין וזאקסנטין הם שני פיגמנטים הנמצאים באופן טבעי בריכוז גבוה באיזור המקולה )מרכז הראיה), ותפקידם לספוג את החלק המזיק של קרני האור המגיעים למרכז הראיה.
תוצאות המחקר מעלות כי נטילת לוטאין וזאקסנטין משמעותית יותר באנשים הסובלים מניוון רשתית יבש וממעטים לאכול ירקות בתזונה הקבועה שלהם .
לסיכום: לחולי ניוון רשתית יבש מומלץ להשתמש בתכשירים המכילים ויטמין C , ויטמין E , אבץ, לוטאין וזאקסנטין.

אומגה 3: מחקר ה AREDS-2 שהתפרסם בשנת 2013 הראה כי תוספת של אומגה 3 למזון אינה מפחיתה את שיעור המעבר מניוון רשתית מקולרי יבש, לניוון רטוב .
תוצאות המחקר הפתיעו את קהילת רופאי העיניים, מאחר ומחקרים קודמים הראו כי מתן אומגה 3 יכול למנוע התקדמות של ניוון רשתית מקולרי .
מכיוון שמחקר ה AREDS-2 היה מחקר גדול עם מעקב ממושך על אלפי חולי ניוון רשתית ,מקובל כיום כי אין צורך בתוספת של אומגה 3 לחולים עם ניוון רשתית מקולרי .

הטיפול בניוון רשתית מקולרי בצורה הרטובה:
הטיפול בניוון רשתית מקולרי רטוב מתבסס על הזרקות לעין של תרופות הגורמות לנסיגת כלי דם הרסניים הצומחים במחלה.
הטיפול בזריקות לעין יעיל בשמירה על חדות הראייה בכתשעים אחוז מהמטופלים הסובלים מניוון רשתית רטוב ואף משפר את חדות הראייה באופן משמעותי בשליש מהמטופלים.
הטיפול בולם התפתחות של כלי הדם חדשים הצומחים בשלב הרטוב של ניוון רשתית מקולרי באמצעות חסימת החומר המכונה VEGF (Vascular endothelial growth factor) .
ה -VEGF הוא סמן ביולוגי – כלומר חומר המיוצר בגופנו, אשר בריכוזים גבוהים מעורר צמיחת כלי דם בלתי תקינים וגם קשור לחדירות יתר של כלי דם, כלומר לדלף של נוזלים ישירות מכלי הדם הגורם לבצקת. תופעה זאת מתרחשת בשלב הרטוב של ניוון רשתית מקולרי.
שלושת התרופות הנמצאות כיום בטיפול בניוון רשתית רטוב הן אווסטין, לוסנטיס ואיילאה.

אבסטין ולוסנטיס: שתי התרופות הותיקות יותר הפועלות כחסם של ה VEGF הן האווסטין (AVASTIN) והלוסנטיס ( LUCENTIS).
שתי התרופות מיוצרות על ידי אותה חברה (חברת ג'נטק שהיא ענקית ביוטכנולוגיה עולמית), ולמעשה הן זהות באתר הפעיל שלהם – אותו חלק בתרופה אשר נועד להיקשר לקולטן של ה VEGF בגוף ועל ידי כך לחסום ולמנוע פעולתו. התרופות שונות בחלק הבלתי פעיל שלהן.
תרופות אלו ניתנות בהזרקה ישירה לתוך חלל העין (תמונה 7). הפעולה נעשית בהרדמה מקומית באמצעות טיפות / ג'ל / או זריקת הרדמה, והיא יכולה להתבצע בתנאי מרפאה. למרות החשש המובן מפני זריקות בתוך העין, מרבית המטופלים מרגישים בדרך כלל חוסר נוחות קל בלבד. חולים רבים מדוחים על שיפור בתפקוד הראייה מספר ימים לאחר ההזרקה.
בדרך כלל נהוג לטפל בסדרה של שלוש עד חמש זריקות בשלב גילוי השלב הרטוב של ניוון רשתית מקולרי, ולאחר מכן להמשיך ולטפל בהתאם לצורך. במרבית המקרים של מחלת ה AMD הרטובה יש צורך בסדרת הזרקות אחת ל 4 שבועות למשך תקופה שיכולה להימשך ממספר חודשים ועד למספר שנים.

צמיחת כלי דם במרכז הראייה
עין של חולה בן 76 עם ירידה בראייה בשל צמיחת כלי דם במרכז הראיה. בצורה הרטובה.
לאחר הזרקת אבסטין
עשרה שבועות לאחר הזרקה של אוסטין לעין, הדימום נספג, כלי הדם נסוגו, הבצקת נספגה וחדות הראיה השתפרה באפן משמעותי.

נוזל ברשתית

 

 

 

AYLEA – איילאה
איילאה היא תרופה חדשה יותר לטיפול בניוון מקולרי רטוב (ניוון מרכז הראייה ) שאושרה לשימוש בארצות הברית בסוף שנת 2011.
בדומה לאווסטין וללוסנטיס, גם האיילאה ניתנת כזריקה לחלל הזגוגית, ופועלת נגד ה VEGF בעין. לתרופה צורת פעילות ביולוגית מעט שונה ( האווסטין והלוסנטיס הם נוגדנים הפועלים נגד מולקולת ה VEGF והאיילאה היא קולטן הנועד ללכוד את מולקולות הVEGF).

יצרנית התרופה ממליצה על שימוש בתרופה אחת לחודשיים לאחר 3-5 זריקות בתחילה. על פי המידע הקיים כיום, כנראה עדיף גם בתרופת אייליה להשתמש אחת לחודש במיקרים של ניוון רשתית רטוב ( AMD ).

בשל ההבדל הגדול במחיר בין התרופות, נהוג במרבית המקרים להתחיל טיפול בזריקות אווסטין. במידה ואין תגובה טובה לטיפול, נהוג לעבור לשימוש באחת משתי התרופות אייליה או לוסנטיס.