רטינופתיה סכרתית נגרמת כתוצאה מפגיעה בכלי הדם הקטנים של הרשתית ובהמשך הופעה של שגשוג של כלי הדם. הסיבה להתפתחות של הפגיעה בכלי הדם לא ברורה דיה אולם במחקרים גדולים הוכח שלאיזון הסכרת תפקיד מכריע בהופעת הרטינופתיה הסכרתית, בהתקדמותה ובחומרתה.
הסכרת מתחלקת לסכרת תלוית אינסולין או "סכרת נעורים" (Insulin dependent diabetic mellitus – IDDM) ולסכרת שאינה תלוית אינסולין (Noninsulin dependent diabetic mellitus- NIDDM). רטינופתיה סכרתית יכולה להופיע בשתי הקבוצות של החולים אולם קבוצת החולים עם סכרת תלוית אינסולין (IDDM) נמצאים בסיכון מוגבר יותר לפתח רטינופתיה סכרתית.
הסיכון לפתח רטינופתיה סכרתית עולה כאשר משך המחלה ארוך יותר. לאחר 5 שנים, רבע מהחולים עם סכרת תלוית אינסולין יפתחו רטינופתיה סכרתית ולאחר 15 שנים כמעט לכל החולים בקבוצה זו יהיה נזק מסוים של רטינופתיה סכרתית. בחולים עם סכרת שאינה תלוית אינסולין רטינופתיה סכרתית קיימת בעיניים בזמן אבחון הסכרת. לאחר כ 10 שנים רבע מהחולים יסבלו מרטינופתיה סכרתית, ולאחר 15 שנים 60% יסבלו מרטינופתיה סכרתית. ככלל חולים סכרתיים נמצאים בסיכון של פי 25 לעוורון לעומת הסיכון באוכלוסיה הבריאה.
גורמי סיכון: חולים עם מחלה כליתית והמצאות של חלבון בשתן כמעט תמיד יסבלו מרטינופתיה סכרתית, חולים עם יתר לחץ דם וערכי לחץ דם גבוהים וחולות סוכרת בזמן הריון נמצאים בסיכון גבוה להתפתחות והתקדמות הרטינופתיה הסכרתית. שכיחות רטינופתיה סכרתית גבוהה יותר בשחורים עם סיכון מוגבר יותר לבצקת קשה במרכז הראיה ואובדן ראיה. בחולים עם רמות כולסטרול גבוהות קיים סיכון מוגבר למשקעים שומניים במרכז הראיה. חולים סכרתיים שנמצאים במעקב מסודר ועיקבי ומטופלים בעת הצורך נמצאים בסיכון נמוך לעוורון.
רטינופתיה סכרתית מתחלקת באופן כללי לשתי קטגוריות:
רטינופתיה סכרתית לא שגשוגית – Nonproliferative (background) diabetic retinopathy) BDR / NPDR)
רטינופתיה סכרתית שגשוגית – Proliferative diabetic retinopathy) PDR)
רטינופתיה סוכרתית ד"ר ריטה ארליך 12 דקות
רטינופתיה סכרתית לא שגשוגית (NPDR)
רטינופתיה סכרתית מתחילה בצורת זו הנקראת גם צורת "רקע". הסיבה נובעת מפגיעה ושינויים בכלי הדם הקטנים (הנימים) של הרשתית. בתחילה קיימות התרחבויות קטנות בדופן הנימים שנקראות מיקרואניוריזמות. כלי הדם הפגומים נוטים יותר לדמם ולדלוף לתוך הרשתית הסובבת. בתחילה החולה אינו סובל מתסמינים עיניים כלשהם ואינו מתלונן על ירידה בחדות הראיה, בשלב זה ניתן לאבחן שקיימת רטינופתיה סכרתית בבדיקת קרקעית העין אצל רופא עיניים. בדיקת הקרקעית מבוצעת לאחר הרחבת אישונים שגורמת לטשטוש בראיה למשך מספר שעות. מסיבה זו חולים עם סכרת צריכים להיות במעקב מסודר של רופא עיניים, ולעבור בדיקת קרקעית בתדירות שהיא בהתאם לחומרת הרטינופתיה הסכרתית. בבדיקת הקרקעית ניתן להבחין בשלב זה בהתרחבויות של דפנות כלי הדם או מיקרואניוריזמות, בדימומים ברשתית ובחומר שומני שיכול לדלוף מכלי הדם הפגועים לתוך הרשתית.
בחלק מהמקרים דלף מכלי הדם גורם לבצקת ברשתית במרכז הראיה נקרא Diabetic macular edema במצב זה החולה יחוש ירידה בחדות הראיה, טשטוש בראיה ועיוותים בראיה. מצב של בצקת במרכז הראיה יכול להיות דו צדדי בשתי העיניים. מצב זה של בצקת במרכז הראיה נסוג ומטופל בהצלחה בחלק מהמקרים בעזרת לייזר (יורחב בהמשך).
נזק בכלי הדם ברשתית שהכרחי להובלת תזונה וחמצן לרשתית יכול להוביל לאיסכמיה (חוסר אספקת חמצן) לרשתית ולנזק בלתי הפיך לרקמת הרשתית. איסכמיה של הרשתית עלולה להוביל להתפתחות של רטינופתיה סכרתית שגשוגית.
רטינופתיה סכרתית שגשוגית (PDR)
רטינופתיה סכרתית שגשוגית מהווה את הגורם העיקרי לאיבוד ראיה בחולים סכרתיים. חולים אלו זקוקים למעקב תכוף ולעיתים לטיפול מיידי.
רשתית איסכמית שאינה מקבלת תזונה וחמצן טובים גורמת לגירוי להפרשה של גורמי גדילה, שמגרים להתפתחות של כלי דם חדשים לא תקינים (Neovascularization). כלי דם אלו יכולים לצמוח ע"ג הרשתית, בעצב הראיה ועל גבי הקשתית. כלי דם אלו אינם תקינים ויכולים להוביל לדימום בזגוגית להתפתחות של הפרדות רשתית ולגלאוקומה (עלית לחץ תוך עיני ופגיעה בעצב הראיה) שקשה מאד לטיפול ואיזון.
כאשר רטינופתיה סכרתית מסוג זה מאובחנת מוקדם ניתן לעצור את התהליך בחלק גדול מהחולים בעזרת טיפול בלייזר. בחלק מהמקרים החולים נזקקים לניתוח ויטרקטומיה.
טיפול ברטינופתיה סכרתית
המרכיב החשוב ביותר בטיפול בסכרת ובסיבוכים שלה הוא איזון טוב של רמת הסוכר, איזון לחץ דם וכולסטרול.
הזרקות תוך עיניות
בשנים האחרונות הזרקות העיניות בחולי סכרת הפכו לטיפול המרכזי בטיפול בבצקת במרכז הראיה וכן לנסיגת כלי דם חדשים.
הזרקות תוך עיניות מבוצעות בהרדמה מקומית עם טיפות וג'ל. ההזרקה מבוצעת באופן סטרילי ולפני ההזרקה מזליפים טיפות פולידין לשק הלחמית. העין נשארת פתוחה במהלך ההזרקה בעזרת מפסק עפעפיים. הזריקה אורכת דקות ספורות וברוב הגדול של המקרים נסבלת היטב.
אבסטין, לוסנטיס ואיליה מיועדים לעיכוב צמיחת כלי דם חדשים ולירידה בדליפה של דלי הדם. תרופות אלו הן מקבוצת נוגדי ה VEGF. ההזרקות התוך עיניות ניתנות לצורך טיפול בבצקת במרכז הראיה. ההזרקות ניתנות תחילה מדי חודש לפחות סדרה של 3 זריקות ולאחר מכן על פי צורך. לאחרונה במחקר גדול הראו כי טיפול בהזרקות תוך עיניות יכול לשמש גם בחולים עם רטינופתיה שגשוגית עם צמיחת כלי דם חדשים ביחוד אם יש להם גם בצקת במרכז הראיה. חשוב לזכור שצורת טיפול זו בסכרת שגשוגית מחייבת מעקב תמידי לכל החיים מכוון שכלי הדם החדשים יכולים להתפתח שוב בעתיד ללא הזרקות.
קנלוג, טריאסנס ואוסורדקס הינם סטרואידים המוזרקים לעין שמטרה להוריד את הדלף מכלי הדם ולשפר את הבצקת. זריקות הסטרואידים ניתנות בתדירות של 3 חודשים ויותר בהתאם לתגובה. לעיתים ניתן לשלב בין זריקות של נוגדי VEGF לסטרואידים.
על אף שמדובר בפעולה קצרה ובטוחה יחסית יתכנו סבוכים ותופעות לוואי לאחר ההזרקה. לעיתים העין יכולה להיות אדומה לאחר זריקה בשל דימום קטן בלחמית, דבר שלא צריך להדאיג וחולף מעצמו. הסבוכים לאחר ההזרקה כוללים זיהום תוך עיני, עלית הלחץ התוך עיני, התקדמות הקטרקט, הפרדות רשתית ובמקרים קיצוניים ונדירים מאד אף לאובדן ראיה.
טיפול בלייזר
טיפול בלייזר יכול להיות מבוצע לטיפול בחולים עם בצקת במרכז הראיה ולחולים עם רטינופתיה סכרתית שגשוגית (PDR), כיוון שבשני המצבים קיימת סכנה לירידה בחדות הראיה.
בטיפול בבצקת במרכז הראיה מטרת הטיפול היא לייצב את הראיה על ידי חסימת כלי הדם שדולפים וגורמים לבצקת. בעבר טיפול הלייזר הווה את הטיפול העיקרי לטיפול בבצקת מקולרית אולם בשנים האחרונות מחקרים הראו שטיפול בהזרקות נותן תוצאות טובות יותר בחדות הראיה ולכן טיפול זה הפך משני וברוב המקרים אין צורך בשימוש בו בנוסף להזרקות. כיום טיפול הלייזר לא שכיח לטיפול בבצקת מקולרית ומבוצע או באופן פוקלי (ממוקם) על גבי מיקרואניריזמות ומקורות דלף ברורים ויחסית קטנים במספר שרחוקים מהמרכז או כתוספת להזרקות התוך עיניות במידה ואין תגובה מספקת לאחר 6 חודשים של הזרקות. טיפולים אלו מבוצעים בדרך כלל על סמך צילומי פלורסאין שמדגימים את מקורות הדלף.
בטיפול ברטינופתיה שגשוגית טיפול הלייזר נקרא (Panretinal laser photocoagulation PRP) והוא מיועד לטיפול ברשתית ההקפית בכדי להרוס את החלקים האיסכמים, להוריד את הדרישה לחמצן ולהוריד את הפרשת גורמי הגדילה שמגרים צמיחת כלי דם חדשים לא תקינים. מכיוון שמדובר במספר רב של יריות לייזר כ 1500 עד 2000 ,הטיפול מבוצע במספר ישיבות. טיפול זה אינו משפר את הראיה אלא מטרתו למנוע את הסיבוכים שגורמים לעוורון. תופעות הלוואי של הטיפול כוללים: ירידה מסוימת בראיה ההקפית ובראית צבעים, ירידה בראית לילה, חלק מהחולים יחוו לאחר הטיפול טשטוש בראיה שבדר"כ חולף.
הלייזר מבוצע לאחר הרחבת אישונים ומתן של טיפות הרדמה מקומית. רוב החולים סובלים היטב את הטיפול, בחולים שרגישים לכאב ניתן לתת בנוסף טיפול מקומית בטיפות וולטרן או מתן מניעתי של כדורים להקלת כאבים לפני הטיפול. לעיתים נדירות ניתן לאלחש את העין ע"י זריקה מאחורי גלגל העין.
ניתוחי ויטרקטומיה
למרות שטיפולי הלייזר יעילים לעיתים קרובות בעצירת הרטינופתיה בשלב השגשוגי, קיימים חולים שאינם מגיבים היטב לטיפול והרטינופתיה הסכרתית שלהם ממשיכה להתקדם למרות הטיפול. כמו כן קיימים חולים שמדממים לזגוגית עוד בטרם החלו טיפולי לייזר. חלק מחולים אלו עשויים להזדקק לניתוחי ויטרקטומיה. הסיבות העיקריות לניתוחי ויטרקומיה הן דימום בזגוגית שאינו נספג וקיום של הפרדות רשתית כתוצאה ממשיכות בזגוגית. בניתוח מסירים את הג'ל הממלא את חלל הזגוגית. בחלק מהמקרים יש צורך בניתוק משיכות הזגוגית על הרשתית ותיקון של הפרדות רשתית. ניתוח זה עשוי להיות ניתוח מורכב, בחלק מהמקרים יש צורך בהזרקת בועת גז לחלל הזגוגית בסיום הניתוח עם צורך בשמירה על מנח הראש, כאשר הבועה נספגת בהמשך לאחר מספר שבועות בהתאם לסוג הגז. חלק מהמקרים נזקקים להזרקה והשארת שמן סיליקון בחלל הזגוגית שיש צורך בהוצאתו לאחר מספר חודשים. ניתוח זה יכול להיות מבוצע בהרדמה מקומית עם או בלי טשטוש בחולה שמשתף פעולה היטב או בהרדמה כללית. הסיבוכים של הניתוח כוללים זיהום, דימום חוזר, הפרדות רשתית והיווצרות של ירוד.