היפרדות רשתית | קרע ברשתית1187

מאת: ד"ר אסף דותן, מומחה למחלות וניתוחי רשתית, מומחה לניתוחי קטרקט ורפואת עיניים, מנתח ורופא בכיר, יחידת רשתית, מרכז רפואי רבין, פ"ת
1187

היפרדות רשתית הינו מצב בו מצטבר נוזל תת רשתי והרשתית הסנסורית נפרדת משכבת האפיתל הפיגמנטרי של הרשתית.
נהוג לחלק את סוגי היפרדות הרשתית לשלושה סוגים.
1. היפרדות רשתית רגמטוגנית – הנפוצה ביותר. נוצרת כתוצאה מנוזל אשר עובר מחלל הזגוגית דרך קרע או חור אל החלל בין הרשתית הסנסורית לשכבת האפיתל הפיגמנטרי של הרשתית.
עפ"י מחקרים אפידימיולוגיים השכיחות להיפרדות רשתית רגמטוגנית בשנה הינה 12.6 מתוך 100,000 איש.
ישנן גורמי סיכון אשר מעלים את הסיכוי להיפרדות רשתית רגמטוגנית, כגון: קוצר ראייה, היסטוריה משפחתית, היפרדות רשתית או קרע ברשתית בעין השניה בעבר, היפרדות זגוגית לאחרונה, טראומה, שינויים רשתיים בפריפריה.
ב-90-95% מההיפרדויות הרגמטוגניות נמצא בבדיקה קלינית קרע ברשתית, בשאר המקרים יהיה קרע/חור נסתר.
חצי מהחולים עם היפרדות רשתית רגמטוגנית ידווחו על ברקים או רחפנים.

2. היפרדות רשתית משיכתית – נוצרת כתוצאה מרקמה אשר כתוצאה ממשיכה או כיווץ גורמת למשיכת הרשתית הסנסורית משכבת האפיתל הפיגמנטרי והיווצרות היפרדות רשתית משיכתית.
הגורמים השכיחים להיפרדות רשתית משיכתית הינם סכרת ופגיעות עיניים חודרות.
להבדיל מהיפרדות רשתית רגמטוגנית בהיפרדות משיכתית הרשתית אינה מתנפנפת ויכולה להתמקם במרכז הרשתית.
במקרים מסויימים הרקמה שנוצרה יכולה לגרום לפעולה כפולה ובנוסף להיפרדות הרשתית המשיכתית ליצור קרע ונוזלים מחלל הזגוגית יעברו אל החלל בין הרשתית הסנסורית לשכבת האפיתל הפיגמנטרי. במצב כזה ההיפרדות תהיה משיכתית ורגמטוגנית יחדיו.

3. היפרדות רשתית אקסודטיבית – הצטברות של נוזל תת רשתי ללא הימצאות של קרע או תהליך משיכתי.
זיהוי היפרדות רשתית כאקסודטיבית הינו חשוב ביותר מכיוון שהטיפול בו אינו כירורגי בדרך כלל.
היפרדות רשתית אקסודטיבית נוצרת כתוצאה מדלף כלי דם רשתיים או נזק לתאי האפיתל הפיגמנטרי, דבר אשר גורם להיווצרות נוזל בחלל התת רשתי.
תהליכים גידוליים או דלקתיים הינם הגורם העיקרי להיפרדות רשתית אקסודטיבית.
בבדיקה קלינית הימצאות של נוזל תת רשתי אשר מוסט על ידי תנוחה מרמז על היפרדות רשתית אקסודטיבית.

 

קרע ברשתית והפרדות רשתית סביבו
קרע ברשתית והפרדות רשתית סביבו
הפרדות הרשתית
הפרדות שלמה של הרשתית

הטיפול הכירורגי בהיפרדות רשתית
עקרונות הטיפול הכירורגי בהיפרדות רשתית כוללים:
זיהוי כל הקרעים/חורים ברשתית, ביצוע גירוי כורואירורטינלי סביב כל קרע – ע"י לייזר או הקפאה, סגירה של הקרעים- ע"י גז, סיליקון או חיגור.
העקרון החשוב ביותר בטיפול הוא בדיקה מקיפה של הרשתית לפני ובמהלך הניתוח.

פניאומטיק רטינופקסי
פרוצדורה שיכולה להתבצע בחדר ניתוח או במרפאה. ישנן 2 שיטות לביצוע התהליך.
1. הקפאה של הקרע או קרעים על ידי מכשיר קריו והזרקת גז לחלל הזגוגית.
2. הזרקת גז לחלל הזגוגית ולאחר מכן, באותו יום או יום למחרת, ביצוע לייזר סביב הקרע או הקרעים.

מתי נבצע את הפרוצדורה:
1. זיהוי בטוח של כל הקרעים
2. קרעים באספקט העליון של הרשתית
3. קרע אחד או קרעים קרובים אחד לשני
4. חולה אשר יכול לשתף פעולה- ישנו צורך בשמירה על מנח ראש עפ"י מיקום הקרע.

חיגור
מטרת ניתוח החיגור הינו סגירה של הקרע או קרעים ע"י אינדנטציה חיצונית.
הניתוח כולל ביצוע אדהזיה בין הרשתית לתאי האפיתל הפיגמנטרי ע"י מכשיר הקריו (הקפאה) ולאחר מכן השחלה של אלמנט החיגור בין השרירים הישרים אשר תומכים בקרע או קרעים.

ויטרקטומיה
ניתוח הויטרקטומיה הינו הניתוח הנפוץ ביותר לתיקון היפרדות רשתית. הניתוח מתחיל בביצוע 3 כניסות לעין בעזרת טרוקרים, כניסה מספר 1 משמשת לחיבור נוזלים אשר שומרים על לחץ קבוע בעין ופתחים 2 ו-3 משמשים ככניסות לכלי ניתוח כולל תאורה.
מקובל היום לנתח עם טרוקרים בגדלים של 23G 25G 27G.
במהלך הניתוח חותכים ושואבים את חומר הזגוגית, מזהים את כל הקרעים והחורים, משטיחים את הרשתית ומבצעים לייזר סביב הקרעים. בסיום הניתוח אנחנו משאירים בעין גז או שמן סיליקון, גז מתנדף לאורך זמן ואת השמן סיליקון יש להוציא לאחר זמן מה בצורה ניתוחית.