ניוון הרשתית הקשור לגיל -Age-related Macular Degeneration

מאת: פרופ' ענת לבנשטיין, מנהלת מחלקת עיניים בי"ח איכילוב
208

ניוון הרשתית הקשור לגיל (AMD) הינו הסיבה השכיחה ביותר לאבדן ראייה חמור באנשים מעל גיל 50 שנה, בעולם המערבי. שכיחות המחלה עולה עם הגיל. מעריכים, כי בשנת 2020 ילקו בארה’‘ב 8 מיליון מבוגרים בני 65 ומעלה ב-AMD . המקולה הינה האיזור במרכזהרשתית האחראי על ראייה מרכזית: היכולת לראות בקריאה, בנהיגה, בזיהוי פנים, ובכל ראייה מדויקת אחרת מתבצעת במקולה אשר מרכזה הוא הפוביאה ‘‘הכתם הצהוב’‘. ישנן שתי צורות של ניוון הרשתית הקשור לגיל: הצורה היבשה והצורה הרטובה. מעריכים, שכ-10-20% מכלל הסובלים מהמחלה, לוקים בצורה הרטובה של המחלה, צורה האחראית ל-90% מהמקרים של איבוד ראייה חמור ממחלה זו. יש לציין כי לעיתים קיים איבוד ראייה משמעותי גם בצורה היבשה של המחלה, אך זאת בשכיחות נמוכה יותר.

 

 

 

הסימן הראשון לניוון הרשתית מהסוג היבש הוא קיום של הדרוזן (drusen), דהיינו נקודות צהובות באיזור מרכז הראייה שבקרקעית העין. נקודות אלה נראות בברור בבדיקת העיניים על ידי רופא עיניים (תמונה עליונה). AMD ניאווסקולרי (’‘רטוב’‘) מאופיין על ידי גדילת כלי דם פתולוגיים מתחת הרשתית (Choroidal NeoVascularization – CNV). נגעים רטובים אלה מתפתחים כאשר כלי דם ‘‘חדשים’‘ בלתי- תקינים משכבת הדמית שמתחת הרשתית (Choroid) גדלים ומתפרצים דרך קרעים בממברנת ברוקס (שכבת רקמת חיבור דקיקה בין הרשתית והדמית), אל מתחת לשכבת הפיגמנט אפיתל הרטינלי (Retinal Pigment Epithelium = RPE). כלי דם בלתי תקינים אלה דולפים נוזל, שומנים ודם המצטברים מתחת לרשתית. בהמשך נוצרת רקמת צלקת אשר מחליפה את רקמת הרשתית במרכז וגורמת לאבדן ראייה בלתי- הפיך, המהווה כבדות ראייה או עיוורון חוקי.
גורמי סיכון
גורם הסיכון העיקרי למחלה הוא כמובן הגיל. במחקרים חדישים נתגלו גורמי סיכון נוספים: עישון סיגריות, יתר לחץ דם, מחלות לב, מין נשי וסיפור משפחתי יש כנראה חשיבות. ניוון ‘‘רטוב’‘ של הרשתית בעין אחת נחשב כמהווה מקדם להתפתחות ניוון הרשתית גם בעין השנייה: יש מעל 40% סיכוי לפתח כלי דם חולים בעין השנייה תוך 5 שנים מאז שהמחלה מתחילה בעין הראשונה. אם יש בעין השנייה הרבה דרוזן גדולים, אזורי פיגמנט וקיים גם יתר לחץ דם, הסיכויים נעשים גדולים יותר לפיתוח המחלה.
סימפטומים
לניוון יבש של הרשתית בדרך כלל אין סימנים. בניוון רטוב, תיתכן פגיעה בראייה המרכזית, המתבטאת בכתם בשדה הראייה המרכזי, או עיוות בראייה המרכזית (הקרוי מטהמורפופסיה), במקרה זה, החולים מדווחים על עיוות של קווים ישרים, כמו של דלתות או תריסים. יתכנן גם סנוור בלילה ופגיעה ברגישות לקונטרסט. לעיתים רואים החולים את התמונה מוקטנת, או בגודל שונה בכל עין. חולים רבים מתעלמים מסימפטומים מוקדמים אלה, היות והם סבורים כי זהו תהליך הזדקנות רגיל, או שהם מייחסים אותם לעיתים קרובות להתפתחות קטרקט. בנוסף, היות וברוב המקרים מתחילים רק בעין אחת, הרי לעיתים קרובות החולה פשוט לא שם לב אליהם או לא מתייחס אליהם בכובד ראש. יתרה מכך, לעתים קרובות, כאשר המחלה הרטובה מתחילה להתפתח, מכסים כלי הדם הפתולוגיים שטח קטן בלבד, בתחילה מחוץ לאיזור מרכז הראייה, ואז והחולה פשוט לא חש בהפרעה שהם גורמים. רופא המשפחה יכול לעזור בכך שיעודד חולים שמצא בהם דרוזן, או שמתלוננים על הפרעת ראייה כל שהיא, ואפילו קלה, להיבדק בהקדם על ידי רופא עיניים.

 

 

משמעות המחלה
הפרוגנוזה לשמור ראייה טובה בחולים עם ניוון הרשתית הקשור לגיל היא נמוכה. איבוד חמור של ראייה מרכזית יכול להתרחש בתהליך מהיר. חדות ראייה של 6/60 או פחות (אשר נחשב עיוורון מרכזי) מתפתחת בעיניים רבות תוך שנתיים מהאבחנה. כ-12% מהחולים עם ניוון הרשתית הקשור לגיל מהסוג הרטוב בעין אחת, ו-50% מהחולים עם ניוון הרשתית הקשור לגיל מהסוג הרטוב בשתי העיניים יגיעו לעיוורון חוקי תוך 5 שנים מפרוץ המחלה, למרות שהמחלה אינה גורמת כמעט אף פעם לעיוורון מוחלט, הרי שהיא מגבילה מאוד את החולים בתפקוד היומיומי, כגון קריאה, צפייה בטלוויזיה, זיהוי פנים, התמצאות ברחוב ובמקומות בלתי מוכרים, וכו'.

 

 

ניוון הרשתית הקשור לגיל מהסוג ה"רטוב".
ניוון הרשתית הקשור לגיל מהסוג ה"רטוב".

 

 

 

 

 

 

 

אבחון
אבחון מחלה מבוסס ראשית כל על בדיקת קרקעית העין, ועל צילום עם הזרקת חומר ניגוד פלואורסציני. (Fluorescein Angiography). בבדיקת העין ניתן לחשוד בקיום כלי הדם הפתולוגיים אם מבחינים בהרמת שכבות קרקעית העין או קיום דם, נוזל, או שומנים בקרקעית מתחת לרשתית. צילום פלואורסצאין הוא צורה מיוחדת של צילום (שאיננו צילום רנטגן) אשר בו ניתן לזהות כלי דם בלתי תקינים: מזריקים צבע פלוארסצאיני לווריד, וברווחי זמן קבועים מצלמים את העין ב-10 דקות הראשונות לאחר ההזרקה. אם חושדים בקיום ניוון הרשתית מהסוג הרטוב, ביצוע צילום על ידי פלואורסצאין יכולה לשלול או להוכיח את נוכחותו. ההרכב, המיקום והגודל של כלי הדם החולים משפיע על הקריטריונים לטיפול. לפי הממצאים בפלואורסצאין, ניתן לסווג את כלי הדם החולים בשתי צורות עיקריות: קלאסי או חבוי (occult). כלי דם חולים מהסוג הקלאסי גדלים בדרך-כלל מהר. הם נראים כאיזור בוהק, עם גבולות ברורים בשלבי הפלואורסצאין המוקדמים, עם דליפה משמעותית של הפלואורסצאין מעבר לגבולות האזור הבוהק בשלבי הפלואורסצאין המתקדמים יותר (תמונה תחתונה). CNV חבוי נראה מראה פחות דליפה של הפלואורסצאין.
טיפול
ניוון רשתית הקשור לגיל מהסוג היבש:
בניוון יבש מטרת הטיפול היא להקטין את הסיכוי למעבר לניוון רטוב. לאחרונה התפרסמו תוצאות של מחקר גדול מאוד, רב מרכזי, שהוכיח יעילות של ויטמינים ומינרלים אנטיאוקסידנטיים במניעת המעבר מניוון יבש לרטוב. המחקר כלל 4757 משתתפים, בגיל 55-80, ב-11 מרכזים בעולם. המשתתפים קיבלו 1 מתוך 4 טיפולים: 1. אבץ בלבד (בכמות של 80 מ’‘ג ביום), 2. ויטמינים נוגדי חמצון בלבד )ויטמין C 500 מ’‘ג, ויטמין E 400 מ’‘ג, בטא-קרוטן 15 מ’‘ג 3. שילוב של שניהם, או 4. פלצבו. המחקר הזה הגדיר 3 שלבים של ניוון רשתית: 1. ניוון רשתית מוקדם. אלה אנשים שיש להם בעין אחת או בשתיהן, דרוזן קטנים, או מעט דרוזן בינוניים; ניוון רשתית בשלב הביניים (Intermediate). אלה אנשים שיש להם בעין אחת או בשתיהן או הרבה דרוזן בינוניים, או לפחות דרוזן אחד גדול; 3. ניוון רשתית מתקדם. אלה אנשים שבנוסף לקיום של דרוזן, יש להם בעין אחת כבר כלי דם חולים או שיש איזור גדול יחסית מנוון ברשתית. נמצא, כי הסיכוי לפתח את המחלה קטן ב-25% אשר הם טופלו בשילוב של ויטמין C, ויטמין E, בטא-קרוטן ואבץ. בקבוצה שבסיכון גבוה (שכללה אנשים עם ניוון רשתית בשלב הביניים, או מתקדם בעין אחת), התוספים הקטינו את הסיכוי לאיבוד ראייה שנגרם על ידי ניוון רשתית מתקדם ב-19% . בחולים ללא ניוון רשתית, או עם ניוון רשתית מוקדם, התוספים לא הביאו תועלת משמעותית. המחקר הזה בוצע על ידי ה National Institute of Health בארה’‘ב (אחד ממכוני הבריאות הפדרליים  בארה’‘ב). למעשה זוהי הפעם הראשונה שהוכח באופן ברור שתוספי מזון כלשם יכולים להיות יעילים בהקטנת התקדמות ניוון הרשתית הקשור לגיל.

 

 

ניוון רשתית רטוב:
המטרה העיקרית בטיפול בניוון רשתית רטוב, היא לשמור על חדות הראייה, ולהקטין את הסיכוי לירידה נוספת בראייה לזמן ממושך ככל האפשר. אפשר להשיג מטרה זו על ידי הרס של כלי הדם החולים, בלי לגרום הרס משמעותי לרשתית. כיום ישנם שני טיפולים עיקריים אשר הוכחו כיעילים לצורך זה. הטיפול הראשון הוא טיפול בלייזר קונבנציונאלי. מחקר רב מרכזי גדול שבוצע בשנות ה-90, הוכיח שטיפול בלייזר היה יעיל בטיפול בכלי דם פתולוגיים מהסוג המוגדר היטב, מחוץ לאיזור מרכז הראייה. בחולים בהם איזור כלי הדם החולים היה ממש מתחת לאזור מרכז הראייה, טיפול בלייזר לא היה יעיל, אלא אם כן האיזור החולה היה יחסית קטן וחדות הראייה ירודה. גם אז, יעילות הטיפול מתבטאת רק אחרי 12 חודש. הוכח, שרק 13-16% מהחולים עם כלי דם חולים מתאימים לקריטריונים אלה, ורק הם ירוויחו מהטיפול. הנקודה היא פשוט שבכל איזור בו נוצרת כוויית הלייזר קיים למעשה כתם קבוע בשדה הראייה, לכן ככל שאיזור כלי הדם החולים קרוב יותר למרכז הראייה, הטיפול בו בלייזר רגיל יפגע יותר בראייה. יותר מכך, גם בחולים המטופלים כאשר איזור כלי הדם החולים רחוק ממרכז הראייה, יש אחוז גבוה יחסית של חזרה (מעל 50%). תוך שנה עד 3, דבר היכול להביא לירידה נוספת בראייה.

צילום פלואורסצאין המראה דליפה בדל כלי דם חולים מתחת לרשתית.
צילום פלואורסצאין המראה דליפה בדל כלי דם חולים מתחת לרשתית.

 

 

 

 

 

 

 

 

הטיפול החדיש שהתפתח בשנים האחרונות, ומהווה פריצת דרך בטיפול בניוון הרשתית הקשור לגיל, הינו הטיפול הפוטודינמי עם וורטפורפין. מדובר בחומר אשר משופעל על ידי אור והוכח כיעיל בהקטנת הסיכוי לאיבוד ראייה בחולים מסוימים עם ניוון הרשתית. מתן התרופה כולל שני שלבים: הזרקה תוך ורידית של תרופה, ולאחר זמן קצוב שפעול התרופה על ידי אור באורך גל מסוים עם לייזר ‘‘קר’‘ בעוצמה נמוכה. התרופה מתרכזת במיוחד בכלי דם חולים, והשפעול על ידי האור מביא לתגובה פוטוכימית ברקמת המטרה, אשר גורמת לסגירת כלי הדם הפתולוגיים. רוב החולים זקוקים לטיפולים חוזרים, לאחר שבצילומי פלואורסצאין יש עדיין דלף מספר חודשים אחרי הטיפול.
אחת המטרות של טיפול זה הינה להרוס באופן סלקטיבי את כלי הדם הפתולוגיים בלי להרוס את הרשתית התקינה שמעליהם. על ידי כך המטרה היא למעשה להימנע מהכתם בשדה הראייה הקבוע הנוצר על ידי טיפול רגיל בלייזר ובכך לאפשר טיפול במגוון רחב יותר של חולים. יעילות ובטיחות הטיפול הוכחה בשני מחקרים גדולים, מבוקרים, רב מרכזיים, מבוקרים על ידי אינבו. במחקרים אלה נמצא שהטיפול בוורטפורפין היה יעיל. המחקר הראשון הראה, שבחולים עם כלי דם פתולוגיים מהסוג הקלאסי הסיכוי לאבד 3 שורות או יותר בחדות הראייה ירד מ-61% בחולים המטופלים בפלצבו ל-33% בחולים המטופלים בוורטפורפין אחרי שנה אחת. תוצאות שנתיים של טיפול הראו שהיעילות של הטיפול נשמרה, כאשר הסיכוי לאבד 3 שורות היה 69% בחולים המטופלים בפלצבו ו-41% בחולים המטופלים המטופלים בוורטהפורפין, וגם תוצאות 3 שנים של הטיפול הראו המשך יציבות של העיניים שהתייצבו אחרי שנתיים בעקבות הטיפול. מחקר נוסף הראה את יעילות הטיפול גם בעיניים עם כלי דם פתולוגיים מהסוג החבוי, לא קלאסי. המחקרים גם הראו שככל שעולה משך המעקב, דרושים פחות טיפולים חוזרים בממוצע. לטיפול הפוטודינמי תופעות לוואי מועטות בלבד. תופעת הלוואי המשמעותית השכיחה ביותר הייתה הפרעה בראייה (כולל טשטוש בראייה, ירידה בחדות ראייה, הפרעה בשדה ראייה). כ-4% מהחולים מפתחים ירידה חמורה בראייה תוך השבוע הראשון אחרי הטיפול. קיימת רגישות לאור ב-48 השעות הראשונות, אך לאחריהן הצבע עובר פינוי מהיר מהגוף ואינו גורם כל רגישות. החולים מוזהרים מחשיפה ישירה לאור ב-48 השעות הראשונות לאחר הטיפול.
לאור האמור לעיל, ברור שהטיפול יעיל יותר ככל שהאבחנה נעשית מוקדם יותר, האיזור החולה איננו גדול מדי וחדות הראייה עוד לא ירדה באופן משמעותי. הטיפול אושר במדינות רבות כולל במדינות האיחוד האירופי ובארה’‘ב והוא כנראה הטיפול היעיל ביותר לניוון רטוב של הרשתית בהרבה חולים בהם בעבר לא היה כל טיפול יעיל.
דרכי מניעה
ההתפתחות של טיפולים יעילים שיכולים למנוע איבוד נוסף של הראייה (והעובדה שטיפולים אלה בדרך כלל אינם משפרים את הראייה), גורמים לכך שחשוב ביותר לזהות התפתחות של כלי דם חולים מוקדם ככל האפשר. מאחר והמחלה מתקדמת מהר לכיוון המרכז וגורמת לאיבוד ראייה במהירות גדולה יחסית, חשוב לזהות את התפתחותה מוקדם ככל האפשר כדי שהטיפול יהיה יעיל. עלייה במודעות למחלה ולבדיקות לגילוי מוקדם יכולה לעזור הרבה בטיפול במחלה.
היות ובמקרים רבים כאשר יש עין אחת טובה, היא מסוגלת ‘‘לפצות’‘ ולהסוות התפתחות הפרעה בראייה בעין השנייה. אנשים מעל גיל 50 צריכים לעבור בדיקת ראייה (בכל עין לחוד כמובן), וכמו כן בדיקת רשתית לאחר הרחבת אישונים.