ניוון רשתית מקולרי, ניוון מרכז הראיה של הגיל המבוגר2650

מאת: ד"ר ריטה ארליך, רופאת עיניים ומנתחת בכירה, מרכז רפואי רבין
2650

המקולה, היא נקודה זעירה, במרכז רשתית העין,  צבעה צהוב, והיא מהווה את מרכז הראייה ברשתית, המאפשר לנו את ראיית פרטי התמונה הקטנים, זיהוי פנים ופעולות כדוגמת קריאה וכתיבה, עבודה מול מחשב, צפייה בטלוויזיה ונהיגה. המקולה אחראית על חדות הראייה ועל ראיית הצבעים.

הרשתית היא חלק ממערכת הראייה, והיא אחראית לעיבוד ראשוני של המידע החזותי. הרשתית בנויה מתאים קולטי אור (פוטורצפטורים), הממירים את קרני האור לאותות חשמליים שעוברים מהרשתית  דרך עצב הראייה למוח לצורך עיבוד התמונה.
קולטני האור בהיקף הרשתית מאפשרים לנו את שדה הראייה ההיקפי.

מבחינים בין שתי צורות של ניוון מרכז הראייה בגיל המבוגר:

ניוון מקולרי 'יבש' – Non-Neovascular Age-Related Macular Degeneration

סוג המחלה הפחות חמור ומתפתח בהדרגתיות לאורך שנים. המחלה מתבטאת בהופעת בליטות זעירות בגוון צהוב באזור המקולה. אלה הם משקעים הנקראים 'דרוזן' (Drusen) אשר נוצרים בשכבת תאי האפיתל הצבעוני (RPE). השלב הבא של המחלה כולל ניוון של שכבת תאי האפיתל הצבעוני והפיכתה לדקה יותר וניוון של תאי הפטורצפטורים הצמודים אליה במרכז המקולה. תהליך זה גורם לירידה בראייה באופן איטי, אולם הנזק הוא בלתי הפיך.
כ- 85% מהסובלים מניוון מרכז הראייה בגיל מבוגר, לוקים בצורה ה'יבשה' של המחלה.  כמובן שיש סיכוי לכך שהמחלה שהינה פרוגרסיבית תתקדם מהשלב ה'יבש' למחלה בשלב ה'רטוב'.

ניוון מקולרי 'רטוב' – Neovascular Age-Related Macular Degeneration, נחשב לדרגת  המחלה הקשה יותר. המחלה מתבטאת בצמיחת כלי דם בלתי תקינים בשכבת הדמית שמתחת לשכבת תאי האפיתל הצבעוני שברשתית. בשכבת הדמית מצויים כלי הדם המזינים את הרשתית וכאשר הם מתפתחים בצורה בלתי תקינה, הם עוברים לשכבות הפנימיות של הרשתית וכך מתרחשת דליפת נוזל לשכבת תאי האפיתל הצבעוני ולתאי הפוטורצפטורים הצמודים. תהליך זה של דליפת נוזל לשכבות הרשתית במקולה, גורם לבצקת שמובילה לניוונם ולפגיעה משמעותית ופתאומית בראייה. כלי הדם הלא תקינים, יכולים לדמם מתחת או לתוך הרשתית ולגרום לירידה חמורה של הראייה. חולים הסובלים מהצורה המתקדמת של ניוון המקולה מתקשים לתפקד באופן עצמאי והופכים להיות תלותיים בבני המשפחה. בשל אובדן העצמאות, בקרב  אלה הסובלים מפגיעה משמעותית בראייה קיימת שכיחות גבוהה להתפתחות דיכאון.

כמו כל המחלות הניווניות של רשתית העין, גם ניוון של מרכז הראייה מהסוג ה'רטוב', היא מחלה המתקדמת מהר וללא טיפול, יותר ויותר תאי עצב ייהרסו לצמיתות והתוצאה תהיה ראייה ירודה של פרטים, עד לחוסר יכולת לקרוא, לצפות בטלוויזיה ולזהות פנים.
מכיוון שהפגיעה כוללת רק את תאי העצב במרכז הראייה, לחולה תישאר ראייה היקפית, לכן ברב המקרים, המחלה לא תתבטא בעיוורון מוחלט.
בדרך כלל, תהליך ניוון מרכז הראייה במבוגרים, יתחיל בעין אחת ובהמשך יכול להתפתח גם בעין השנייה.

שכיחות

ניוון מקולרי תלוי גיל נחשב לגורם מספר אחד בעולם המערבי לראייה ירודה במבוגרים.

עם העלייה בתוחלת החיים בעשורים האחרונים, עולה מדי שנה גם מספר המבוגרים אשר מאובחנים כסובלים מניוון של מרכז הראייה.

על פי נתונים של עמותת נמ"ג: ההערכות הן כי בישראל כ- 200 אלף איש אובחנו כסובלים מאחת מהצורות של ניוון מקולרי תלוי גיל.

כ- 30% מבני 70 ומעלה מאובחנים כסובלים מנמ"ג, מתוכם כ- 8% מהצורה המתקדמת של המחלה.

מה הם גורמי הסיכון לניוון המקולה?

  • גיל מבוגר- המחלה יכולה להתפתח מעל גיל 55

  • היסטוריה משפחתית- למי שיש במשפחתו קרובים מדרגה ראשונה שאובחנו כסובלים מניוון מרכז הראייה של הגיל המבוגר, יש סיכוי גבוה יותר ללקות גם כן במחלה

  • עישון

  • גזע – מנתונים בארה"ב עולה כי המחלה שכיחה יותר בקרב לבנים בהשוואה לשחורים ולהיספאנים

סימנים מחשידים לניוון מקולרי 'יבש':

  • רק בבדיקת עיניים תתגלה המחלה, כאשר רופא העיניים יבחין בנקודות הצהובות  (Drusen) באזור המקולה.

סימנים מחשידים לניוון מקולרי 'רטוב':

  • טשטוש בראייה

  • כתם בשדה הראייה המרכזי

  •  ירידה בראיית צבעים שנראים דהויים מאד

  •  עיוות הצורה של פרטים קטנים כגון אותיות וקווים

  • קושי עד חוסר יכולת לראות פרטים קטנים

מהם הפתרונות לקריאה לאדם עם ניוון רשתית?

אבחון

אבחון ניוון מקולרי נעשה באמצעות בדיקת קרקעית העין הנקראת גם Fundus ומבוצעת לאחר הרחבת אישונים. הבדיקה מאפשרת בין השאר לראות גם את כלי הדם הקטנים ברשתית.

כאשר יש חשד למחלה ה'רטובה' או לצורך מעקב למחלה ה'יבשה', מבצעים בדיקת הדמיה של מרכז הראייה באמצעות Optical Coherence Tomography = OCT , המדגים את כל שכבות הרשתית, כולל שכבת הדמית הנמצאת מתחת לרשתית. כך ניתן לראות האם קיימת דליפה משכבת הדמית אל תאי הרשתית. יתרונה של בדיקת ה- OCT בכך שלא נדרשת הזרקת חומר ניגוד. לעיתים יש צורך בבדיקות נוספות: פלורסצאין אנגיוגרפיה וצילום ICG, המצריכות הזרקת חומר ניגוד.

טיפול בשלב ה'יבש'

אין טיפול בשלב ה'יבש' של המחלה. בשלב זה יש חשיבות לביצוע מעקב סדיר על מנת לזהות בשלבים המוקדמים מעבר לצורה ה'רטובה'. במטרה להפחית את הסיכון למעבר לצורה ה'רטובה', ניתנים   ויטמינים ונוגדי חמצון, שמפחיתים את הסיכון למעבר לצורה ה'רטובה' בכ- 25%.

טיפול בשלב ה'רטוב׳

כאשר תאי רשתית בשכבת האפיתל הצבעוני נפגעים, הם מפרישים חומרים כימיים הגורמים לצמיחת כלי דם לא תקינים. החומרים הכימיים הללו נקראים VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor . הטיפול כולל תרופות שגורמות לנסיגה של כלי דם לא תקינים ברשתית וכתוצאה מכך  להפחתה בדליפת הנוזלים הגורמים לבצקת ברשתית. תרופות אלו הן ממשפחת Anti VEGF והן כוללות את ה'אווסטין' (Avastin), 'לוסנטיס' (Lucentis) ו'אייליה' (eylea), הניתנות באמצעות הזרקות לחלל זגוגית העין, מדי חודש. מחקרים מראים כי בנוסף לשיפור בכלי הדם ברשתית ובמניעת התדרדרות המחלה בקרב כ- 90% מהמטופלים, התרופות משפרות את חדות הראייה אצל כשליש מהמטופלים.

'אווסטין' התרופה היותר וותיקה, פותחה במקור כתרופה כימותרפית בעלת התוויות לטיפול בסוגי סרטן שונים, כאשר השפעתה היא במניעת צמיחת כלי דם חדשים לגידול הסרטני. בהמשך נבדקה והוכחה במחקרים קליניים כיעילה לטיפול גם במחלות הקשורות לכלי הדם בעין. תרופה זו מצויה בסל התרופות ובמקרים רבים ניתנת כקו ראשון לטיפול במחלה.

'לוסנטיס' היא נגזרת של 'אווסטין' , שפותחה במיוחד להתוויה של טיפול בניוון מקולרי תלוי גיל, לבצקת מקולרית על רקע סוכרת ועל רקע חסימה וורידית ברשתית. יעילותה הוכחה בשורה של מחקרים קליניים.

'אייליה', תרופה חדשה יותר, נותנת תוצאות דומות ל'לוסנטיס' אולם במנגנון מעט שונה. לתרופה זו התוויות לטיפול בנמ"ג ובבצקת על רקע סוכרת ועל רקע חסימה ורידית ברשתית.

חשוב לציין כי למרות ש'לוסנטיס' ו'אייליה' הן תרופות שפותחו במקור לטיפול במחלות רשתית העין כולל לשלב הרטוב של נמ"ג, מחקרים השוואתיים, מצביעים על יעילות של 3 התרופות במניעת התדרדרות המחלה ובשיפור הראייה.

כיצד מתבצעת ההזרקה?

ההזרקה מבוצעת לאחר הזלפת טיפות הרדמה לעין לכן לא מורגש כאב במהלך ההזרקה והיא אורכת מספר שניות.

לאחר ההזרקה חשוב להימנע מחשיפת העין ללכלוך ולאבק ואין לשחות בשבוע הראשון.

תופעות לוואי שחולפות כעבור מספר ימים:

  • חלק מהמטופלים יכולים לחוש צריבה בעין או תחושה של גוף זר.

  • ייתכן שטף דם בלחמית העין (החלק הלבן בעין דרכו מחדירים את המחט)

  • תיתכן שריטה או שפשוף בקרנית המלווים בכאב שיחלפו בתוך מספר ימים

  • עלייה בלחץ התוך-עיני

סיבוכים

  • סיבוך נדיר של הזריקה הינו זיהום תוך-עיני כתוצאה מחדירה של חיידק לעין במהלך ההזרקה, העלול לגרום לפגיעה בקרנית ובראייה.

  • דימום בחלל העין

  • הפרדות רשתית

  • פגיעה בעדשת העין שמובילה להתפתחות קטרקט, מחלת עיניים המתבטאת בעכירות העדשה ובירידה בראייה.

עזרים לראייה ירודה
כאמור ניוון מקולרי מתבטא בפגיעה בראייה המרכזית, יחד עם זאת ברב המקרים הראייה ההיקפית איננה נפגעת לכן החולה יכול לתפקד באמצעות התאמת עזרים אופטיים כדוגמת משקפיים טלסקופיים, מגדלות ועוד.