השתלת קרנית, טכניקות להשתלת קרנית

מאת: פרופ' דוד צדוק, מומחה לקרנית, מנהל מחלקת עיניים בבי"ח שערי צדק
112

השתלת קרנית הינו ניתוח ההשתלה הראשון שבוצע בעולם כבר ב 1905. מאז ועד לשנים האחרונות הניתוח לא השתנה במהותו, החלפת הקרנית לכל עובייה בכל מקרה של אובדן ראייה הנובע מעכירויות או עיוותים בקרנית, ובבצקת קרנית הנובעת מאי ספיקה אנדותליאלית (שכבת התאים הפנימית

שתל קרנית בקוטר 8 מ"מ, 3 שבועות לאחר השתלתו. תפר ניילון דק (בקוטר של 16 מיקרון) ממושך, מחבר את השתל למיטת קרנית המושתל.
שתל קרנית בקוטר 8 מ"מ, 3 שבועות לאחר השתלתו. תפר ניילון דק (בקוטר של 16 מיקרון) ממושך, מחבר את השתל למיטת קרנית המושתל.

בקרנית). עם השיפורים הטכנולוגים הגענו בשיטה זו לתוצאות מצוינות מבחינת חדות ראיה. השינויים העיקריים במשך עשרות השנים האחרונות בעיקר בסוגי החוטים, טכניקת תפירה והסכינים לחיתוך הקרניות. הבעיה העיקרית בטכניקות הקיימות להשתלת קרנית נובעות בעיקר מהרעיון בו למעשה לכל מגוון מחלות הקרנית הדורשות השתלת קרנית אנו מציעים רק גישה אחת של החלפת כל עובי הקרנית ללא קשר למיקום הנזק בקרנית.

 

בתמונה – שתל קרנית בקוטר 8 מ"מ, 3 שבועות לאחר השתלתו. תפר ניילון דק (בקוטר של 16 מיקרון) ממושך, מחבר את השתל למיטת קרנית המושתל.

 

 

 

 

כך, בחולים עם קרטוקונוס להם אנדותל בריא משתילים גם אנדותל ובכך חושפים את המושתל לסיכון גבוה יותר של דחיית שתל ולעומת זאת בחולה עם פגיעה באנדותל הקרנית המהווה רק חלק מזערי מעובי הקרנית משתילים קרנית בעובי מלא ובכך גורמים לשיקום ראייתי ממושך ומוגבל בעיקר בחולים זקנים עם קושי בהרכבת עדשות מגע. חסרונות נוספים לשיטה זו: עיוות בפני שטח השתל, סיבוכים תוך-ניתוחיים, והחלשה מכנית של הקרנית בשל חיתוך כל השכבות ,שהוא גורם סיכון למשך כל החיים לפתיחת הפצע הניתוחי בעקבות חבלה.

בשל מגבלות אלו ועל מנת להימנע מהן, פותחו בשנים אחרונות שיטות חדשות להשתלת קרנית באמצעותן ניתן להשתיל רק את שכבות הקרנית הרצויות. בחולי קרטוקונוס משתית הקרנית מעוותת אך שכבת תאי האנדותל תקינה לכן החלפת המשתית בלי להחליף את שכבת תאי האנדותל תפחית במידה משמעותית את סכנת הדחייה החיסונית וכישלון השתל. בחולה עם בצקת בקרנית עקב פגיעה בשכבת האנדותל תוחלף רק שכבת האנדותל מתורם בריא והמשתית תישאר במקומה, וכך נמנע החלשה מכאנית של הקרנית ועיוות פני הקרנית.

השתלת קרנית בעובי מלא – Penetrating Keratoplasty –  PKP
בשיטה זו מסירים כפתור קרנית בעובי מלא, כלומר כל שכבות הקרנית, מעין החולה ותופרים במקומה כפתור קרנית בגודל המתאים מתורם. משתמשים בטכניקה זו כאשר כל שכבות קרנית החולה פגועות או כאשר מסיבה כלשהי לא ניתן לבצע השתלה למלרית. בשיטה זו משיגים תוצאות מצוינות מבחינת חדות ראיה אך חסרונותיה רבים ומוזכרים למעלה.

 

השתלת קרנית שכבתית אחורית Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty – DSAEK
ב-DSAEKE יוצרים פתח קטן בדופן עין החולה דרכה מכניסים כפתור קרנית מתורם בעובי של כעשירית המילימטר. סוגרים את הפתח שיצרנו ב 2-3 תפרים ואת שתל הקרנית מצמידים לקרנית החולה ע’‘י בועת אוויר. בשיטה זו ההחלמה מהירה עם שינוי תשבורת של בערך +1.0 דיופטר עקב תוספת העובי והחשוב מכל אין צורך להוציא תפרים או בעדשות מגע. הסיבוך השכיח ביותר הוא אי היצמדות של השתל למקומו מיד לאחר הניתוח. סיבוך זה מופיע בעד 30% מהניתוחים. הטיפול בסיבוך זה הוא ע’‘י הזרקת בועת אוויר חוזרת להצמדת השתל. סיבוכים נוספים, שכיחים פחות, הם: עכירות באזור המגע בין הקרניות, הפרדות מאוחרת של השתל ודחיית אנדותל.
השתלת קרנית שכבתית קדמית

(Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK
ה- Big Bubble שייך לקבוצת השתלות הלמלריות הקדמיות. שיטות אלה נועדו לשמר את תאי האנדותל הבריאים ולהחליף את שכבות הקרנית הקדמיות הבעייתיות לדוגמא בקרטוקונוס, עכירויות וצלקות בקרנית.
ב- Big Bubble מבצעים חתך ברב עובי הקרנית החולה ואז בעזרת מזרק עם מחט דקה בקצהו מזריקים אוויר לעומק הקרנית. האוויר המחפש דרך להתפשט בקלות יפריד את אזור המגע החלש ביותר בין שכבות הקרנית והוא בין הסטרומה לקרום הדצמט . כך נקבל בועת אוויר החוצצת בין הסטרומה מקדימה לבין הדצמט והאנדותל מאחור. משלימים את חיתוך עיגול הסטרומה ונקבל בקרנית המארחת דצמט חשוף. משתל קרנית התורם נקלף את האנדותל עם הדצמט ונניח על שארית קרנית המארח. כך נקבל אנדותל ודצמט של המארח ומעליהם יתפרו הסטרומה ואפיתל התורם. בטכניקה זו משמרים את אנדותל החולה וכך הסיכוי לדחייה או לכישלון השתל פוחת וכן הניתוח מתבצע ללא כניסה לתוך העין. יש מעט פירסומים בספרות המבוקרת לגבי תוצאות וסיבוכים. מפרסומים אלה עולה שאין הבדל משמעותי בחדות הראיה המיטבית בהשוואה בין שיטה זו לבין השיטה של השתלת קרנית מלאה. הסיבוך השכיח ביותר הוא קרע של הדצמט הגורם למעבר להשתלת קרנית בעובי מלא. סיבוכים אחרים שכיחים פחות הם עכירות באזור המגע בין הקרניות, והיווצרות מרווח בין דצמט המארח לבין סטרומת התורם. לא קיים מיידע מבוסס לגבי שעור דחיות שתל וספירת תאי אנדותל.