חסימת כלי דם ברשתית, עורקים וורידים

מאת: ד"ר דויד האוזר, מנהל יחידת הרשתית בבי"ח ברזילי
191

חסימת כלי דם ברשתית היא תופעה שכיחה יחסית ועלולה לגרום לאובדן ראייה חמור. בפרק הנוכחי ננסה להבהיר חלק מהשאלות המטרידות חולים הסובלים מבעיה זו. העורקים הם כלי דם שמובילים דם רווי בחמצן וחומרי תזונה אל העין. הורידים הם כלי הדם שמנקזים את הדם ‘‘המשומש’‘ מהעין. שלמות ותקינות העורקים והורידים חיונית לשמירת העין ותפקודי הראייה.

העורק העיקרי בעין הוא ‘‘העורק המרכזי של הרשתית (באנגלית -Central Retinal Artery). עורק זה מתפצל לסעיפים קטנים יותר, שמספקים את הדם לרשתית כולה. ענפים ורידיים המקבילים לענפים העורקיים מנקזים את הדם ה’‘משומש’‘ מהרשתית והם מתחברים ל’‘וריד הרשתית המרכזי’‘ (באנגלית -Central Retinal Vein).
הגורמים לחסימות כלי דם:
חסימה עורקית: במרבית המקרים חסימה עורקית נובעת מתסחיף של קריש שנוצר במעלה זרם הדם (בעורקי הצוואר או בלב), מגיע לעין עם הזרם, ונעצר שם. זה קורה גם כאשר הדם סמיך יותר מהרגיל, או כאשר יש נטיית יתר לקרישות הדם (מחלות של הרכב הדם). אצל אנשים מבוגרים גם דלקות של דופן כלי הדם, גורמות לחסימות עורקיות.
חסימה ורידית: הסיבה השכיחה ביותר לחסימות ורידיות הינה יתר לחץ דם. יתר לחץ דם גורם לעיבוי דפנות העורקים ואלו לוחצים על הוריד הסמוך להם. לווריד דופן דקה ורכה יותר, ובמשך השנים הלחץ של העורק סותם את החלל הורידי, מפריע לזרימת הדם ומוביל להיווצרות קריש דם במקום. הדבר נכון במיוחד בסתימה של סעיף וריד הרשתית. בנוסף ליתר לחץ דם גם יתר לחץ תוך עייני (מחלת הגלאוקומה), סוכרת ומחלות בהן הדם סמיך יותר מהרגיל, או נוטה לקרישות יתר ,קשורות לשכיחות יתר של סתימת וריד הרשתית.

 

 

סימנים וסימפטומים
חסימת וריד

כאשר נחסם וריד, נפסקת זרימת הדם מהעין והלחץ בתוך הורידים הקטנים עולה. עקב העלייה בלחץ, הורדים מתפוצצים והדם דולף ישירות לרשתית. בבדיקת העין נראים דימומים באזור החסימה. בהמשך, נוזלים דולפים מכלי הדם, מצטברים בתוך רקמת הרשתית ויוצרים בצקת. בצקת שפוגעת באזור המרכזי של הרשתית (מקולה) גורמת לפגיעה בראיה. כאשר החסימה היא בסעיף פריפרי של הוריד, השפעת החסימה היא באזור הניקוז של וריד זה בלבד והמצב נקרא ‘‘חסימת סעיף וריד הרשתית’‘ (באנגלית -Branch Retinal Vein Occlusion- BRVO).
כאשר החסימה היא בוריד המרכזי המצב נקרא ‘‘חסימת וריד הרשתית המרכזי’‘(באנגלית -CRVO – Central Retinal Vein Occlusion)  בחסימת וריד הרשתית המרכזי נתן להבחין בשני תת סוגים על פי חומרתם. חסימה קלה או חלקית נקראת ‘‘חסימה לא איסכמית’‘ (איסכמיה היא הפרעה באספקת דם). חסימה קשה יותר נקראת ‘‘חסימה איסכמית’‘. בחסימה איסכמית הדימומים בעין בדרך כלל רבים והפגיעה בראיה היא יותר קשה. לפעמים, כשיש חסימות איסכמיות, העין מגיבה בניסיון להצמיח כלי דם חלופיים. תגובה מעין זו, אינה יעילה ואף הרסנית. כלי הדם החדשים במידה שהם אינם מטופלים, סותמים את הניקוז של נוזלי העין וגורמים לעליית לחץ קיצונית (מחלת הגלאוקומה), המובילה לעיוורון ואף לאובדן העין.

 

רשתית תקינה מימין ועם חסימה משמאל
רשתית תקינה מימין ועם חסימה משמאל

 

 

 

 

 

 

 

 

חסימת עורק
חסימות עורקיות שכיחות פחות מחסימות ורידיות. חסימה של עורק רשתית מונעת מדם עשיר בחמצן וחומרי תזונה מלהגיע לרקמת הרשתית. כאשר החסימה מתרחשת בסעיף עורקי קטן, היא משפיעה רק על אותו חלק מהרשתית שניזון מכלי דם זה. מצב זה נקרא ‘‘חסימת סעיף עורק הרשתית (באנגלית -BRAO Branch Retinal Artery Occlusion) כאשר הסתימה היא בעורק המרכזי של הרשתית, רקמת הרשתית כולה נפגעת והמצב נקרא : ‘‘חסימת העורק המרכזי של הרשתית’‘ (באנגלית -Central Retinal Artery Occlusion CRAO).

 
תלונות החולה
כאשר עורק או וריד נחסמים, הפגיעה ניכרת באותו חלק מהרשתית שמקבל אספקת דם מכלי הדם שנפגע. חסימות של כלי הדם בעין אינן מלוות בכאב. אם החסימה היא בסעיף עורקי, או בסעיף ורידי – החולים מדווחים, בדרך כלל, על הופעת כתם אפור, או שחור, בשדה הראייה, ההרגשה היא כאילו יש כתם, שאינו ניתן לניקוי על גבי המשקפיים. כאשר החסימה היא בעורק, או בוריד המרכזי, החולים מדווחים על אובדן ראייה פתאומי באותה עין.

 
אבחון
אבחון חסימות כלי דם ברשתית מתבסס על תלונות החולה עם הממצאים בבדיקת רופא העיניים. לעיתים להשלמת האבחון נשלח החולה לבדיקת אנגיוגרפיה בעזרת פלואורסאין )Angiography Fluorescein) . בבדיקה זו חומר ניגוד פלאורסנטי מוזרק לוריד בזרוע החולה ונקלט על ידי מצלמה שמצלמת את כלי הדם ברשתית.

 
טיפול
חסימה ורידית: כאמור, חסימת וריד הרשתית גורמת לבצקת (הצטברות נוזלים בתוך רקמת הרשתית) ואיסכמיה (חוסר בהספקת דם) של הרשתית. במחקר גדול שנעשה בעבר הוכחה התועלת של טיפול בלייזר במקרים בהם נחסם סעיף של וריד הרשתית ונגרמת הפרעת ראיה מבצקת. לרוע המזל, לא נמצאה תועלת בטיפול לייזר בבצקת הנגרמת מחסימה של וריד הרשתית המרכזי. נכון להיום, הטיפול בחסימה של וריד הרשתית המרכזי הוא מוגבל, ועדיין לא נמצא טיפול שמביא לשיפור הראייה. במצבים בהם יש איסכמיה נרחבת של הרשתית, מומלץ לבצע טיפול לייזר על מנת למנוע סיבוכים מאוחרים של החסימה. על פי מחקר גדול נמצא כי עדיף לבצע את הטיפול רק לאחר שכבר החלה צמיחה ראשונית של כלי דם חדשים. טיפול הלייזר עוצר את צמיחת כלי הדם החדשים שעלולים להזיק לעין בשל דימום או חסימת הניקוז הטבעי מהעין ויצירת סוג של מחלת הגלאוקמה.
חסימה עורקית: חסימת העורק המרכזי של הרשתית הינה מצב חירום. חולים הסובלים מאובדן פתאומי של הראייה, זקוקים לעזרה רפואית מיידית. גם כאן, יכולת הרפואה לעזור בשיפור הראייה מאוד מוגבלת. חיוני לבצע במיקרים כאלו בירור לאיתור המקור ליצירת התסחיף שגרם לחסימה, וכדי למנוע תסחיפים נוספים בעין וגם במוח. גם במחלה זו לפעמים יש צורך בטיפול לייזר כדי למנוע צמיחת כלי דם חדשים ומזיקים. גם בחסימת סעיף של עורק הרשתית, הטיפול הרפואי מתמקד במציאת המקור לתסחיף ובמניעת תסחיפים נוספים.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

טיפולים חדשניים
בשנים האחרונות הועלו הצעות לטיפול בחסימות כלי דם ברשתית, אבל אף אחד מהם עדיין לא הוכח כיעיל במחקר מבוקר, ארוך טווח.
טיפול בבצקת רשתית, שמקורה בחסימת סעיף, או וריד הרשתית המרכזי:
הזרקת סטרואידים לתוך חלל העין מראה תוצאות מעודדות בטיפול בבצקת הרשתית. חסרונות השיטה הם, שלעיתים, למרות ספיגת הבצקת לא חל שיפור בתפקודי הראייה. לעתים, התגובה לטיפול היא טובה, אבל השפעת התרופה נעלמת לאחר מספר חודשים. תופעת הלוואי השכיחה של שיטה זו היא עליה בלחץ התוך עייני (תופעה שמתרחשת בד’‘כ בחולי גלאוקומה). במרבית המקרים ניתן לשלוט בלחץ התוך עייני על ידי מתן תכשירים מקומיים (טיפות עיניים). עדיין אין מידע בדוק על תוצאות הטיפול ועל תופעות לוואי לטווח הארוך.
טיפולים בחסימה של וריד הרשתית המרכזי:
ניתוח לשחרור הלחץ בעצב הראייה (Radial Optic Neurotomy): זהו ניתוח חדשני שהוחל בביצועו רק לאחרונה. יש דיווחים מעודדים על שיפור בראייה במיקרים בהם לא ניתן היה לצפות לשיפור באמצעות הטיפולים המקובלים. מהדיווחים הבודדים עולה כי הניתוח יעיל רק בחלק מחולי חסימת וריד הרשתית המרכזי. יעבור זמן עד שיהיו בידינו נתונים מוסמכים יותר לגבי יעילותו והסיבוכים בעקבות הטיפול בטווח הקצר והארוך.
יצירת חיבור בין מערכת כלי הדם של הרשתית למערכת הכורואידלית:
המערכת הכורואידלית היא מערכת של כלי דם המצויה מחוץ לרשתית ומזינה את החלק החיצוני של הרשתית. לפני שנים אחדות פורסמה שיטה ליצירת מעבר בין מערכת הורידים ברשתית לבין המערכת הכורואידלית, באמצעות צריבות לייזר שמאפשרות ניקוז אלטרנטיבי של הדם מורידי הרשתית. הפרסום הראה תוצאות מעודדות במקרים של חסימה קלה של וריד הרשתית המרכזי (חסימה לא איסכמית). במחקרים מאוחרים יותר, שבדקו את יעילות השיטה, נמצא שיעור נמוך של הצלחה עם שיעור גבוה, יחסית, של סיבוכים. יש לזכור כי אף אחת מהשיטות שהוזכרו עדיין לא הוכחה כיעילה ויש צורך במחקר רב נוסף בטרם ימצא טיפול יעיל ובטוח.