אינטראלאזיק, להסרת משקפיים

מאת: פרופ' ישראל קרמר, פרופ' ישראל קרמר, מרכז רפואי עיניים
104

מטרתה של מערכת הלייזר בשימוש מסוג Intralase היא לבצע את השלב הראשוני בניתוח הסרת המשקפיים, באמצעות לייזר במקום סכין כירורגית . ה Intralaser מורכב מלייזר פולסי מסוג femtosecond mode, כלומר בעל משך פעימה קצר מאד -1/1015 שניה . אורך הגל של לייזר זה הוא 1053 ננומטר, הנמצא בטווח האינפרא האדום, והלייזר מיוצר מגביש של תערובת ניאודיניום וזגוגית (Neodinium-Glass).
הלייזר הנ’‘ל מייצר חללים קטנטנים (focused cavitation spots) בתוך הסטרומה של הקרנית(ראה מילון מונחים) במישור אחיד ובעומק אחיד בתבנית של רשת רוחבית של מיקרוחללים (raster pattern). הטיפול מתחיל באזור ה hinge ומתקדם טמפורלית ונאזאלית (לכיוון הרקה והרף) במרווחים שבין 5 ל-10 מיקרון בין חלל לחלל.

 

כאשר קרן הלייזר ממוקדת בעומק הסטרומלי המתוכנן מתרחש תהליך של laser-induced  optical breakdown ברמות אנרגיה נמוכות יחסית ללא נזק טרמי וללא נזק של shock wave (מכני) לרקמת הקרנית. כאשר בועות ה microcavitation מתפשטות, החללים המיקרוסקופיים מתאחדים ויוצרים חלל מישורי בתוך הסטרומה של הקרנית. בעזרת מכשיר מיוחד הנקרא ספטולה (spatula), פותחים את החלל הזה באופן מושלם ומנתקים את השאריות העדינות (septa) הנותרות בין המיקרו- חללים, וכך נוצר חלל אחיד מתחת flap (מתלה) המתוכנן על ידי תוכנת המחשב של הלייזר.
בעזרת תוכנה ממוחשבת זו ניתן לקבוע במדויק את קוטר ה flap, עוביו, גודל השורש שלו (hing), ומיקומו. כן ניתן לקבוע במדויק את זווית החיתוך ההיקפי של הכיפה ואת רמות האנרגיה הנדרשות ליצירת החללים המיקרוסקופיים בתוך הקרנית.

היתרונות העיקריים של שיטת ה’‘אינטרלאסיק’‘ לעומת ה’‘לאסיק’‘ שבה משתמשים בסכין מתכתית לחיתוך ה flap (מתלה) הם :
א. שימוש בציוד חד פעמי מתכלה לפעולתו של הלייזר הכולל: טבעת ואקום ועדשה אופטית המרכזת את קרני הלייזר בזמן פעולתו, לעומת מערכת חיתוך הסכין המכנית (קרטום) שהיא קבועה ועוברת סטריליזציה חוזרת ממטופל למטופל, ורק הלהב המתכתי עצמו הוא חד פעמי, הסיכויים להתפתחות זיהום או דלקת תגובתית הם נמוכים הרבה יותר בשימוש ב’‘אינטרלאסיק’‘ בהשוואה לסכין המכנית, ולמעשה שואפים לאפס.

 
ב. בשיטת ה’‘אינטרלאסיק’‘ להסרת משקפיים לא קיימים הסיבוכים הנדירים הקשורים בחיתוך ה flap (מתלה) על ידי הסכין הנמצאת בשימוש בשיטת ה’‘לאסיק’‘ כגון: חיתוך ה flap לא שלם, חיתוך לא הומוגני של ה flap, חיתוך ה flap עם חסר מרכזי (button hole), מעצור בזמן פעולת חיתוך הסכין, איבוד ואקום בזמן פעולת הסכין וכתוצאה מכך חיתוך חלקי של הקרנית, בעיות באפיתל וקילוף האפיתל עם היווצרות פצעי אפיתל (erosion). לבסוף התפתחות סיבוך קשה של תגובה דלקתית לחומר הנמצא על הסכין או בתושבת המתכתית שלו, הנקראת SOS או DLK בדרגה קלה עד קשה מאד, הדורשת התערבות כירורגית. כל הסיבוכים הנדירים הנ’‘ל הקשורים עם חיתוך הסכין המתכתית אינם קיימים בשיטת ה’‘אינטרלאסיק’‘, אשר בעקבותיה תיתכן אמנם תגובה דלקתית נדירה אך קלה יחסית הניתנת לטיפול בצורה מהירה ויעילה בעזרת טיפות סטרואידים.
ג. עובי מתלה (flap) המיוצר ע’‘י ה’‘אינטראלאסיק’‘ הוא אחיד בכל נקודה ונקודה לאורכו ולרוחבו, לעומת העובי הלא אחיד של המתלה הנחתך ע’‘י הסכין המכנית, שהוא דק במרכז ועבה הרבה יותר בהיקף (פרופיל של meniscus). המתלה המיוצר ע’‘י ה’‘אינטראלאסיק’‘ הוא כאמור אחיד בפרופיל שלו בכל שטחו (planar profile), עקב מרכוז קרני הלייזר ע’‘י עדשה אופטית מיוחדת ושטוחה המונחת על הקרנית ומשטיחה את פניה ומקובעת ע’‘י טבעת ואקום לגלגל העין. עובדה זו מסבירה את התוצאה המדויקת יותר של ליטוש קוצר או רוחק ראייה ובנוסף גם הצילינדר. מספר מחקרים הוכיחו כי ניתן להגיע לדרגת דיוק גבוהה מאד לגבי העובי המתוכנן של המתלה המיוצרת ע’‘י ה’‘אינטראלאסיק’‘.

 
במחקרים אלו נמצא כי דרגת סטיית התקן של עובי המתלה המיוצר ע’‘י ה’‘אינטראלאסיק’‘ הוא 10 מיקרון לעומת סטיית תקן של 30 -26מיקרון לגבי עובי המתלה הנחתך ע’‘י הסכין המתכתית. כלומר העובי המתוכנן של המתלה המושג ע’‘י ה’‘אינטראלאסיק’‘ הוא מדויק הרבה יותר בהשוואה לקרטום ובנוסף גם ניתן ליצור בעזרת ה’‘אינטראלאסיק’‘ מתלה דק מאד, למשל בעובי של 90 מיקרון לעומת 130 מיקרון בעזרת הסכין המכנית. עובדה זו חשובה ביותר לגבי מניעת סיבוך קשה אך נדיר של ניתוחי ‘‘לאסיק’‘ המבוצעים בעזרת סכין והנקרא ectasia, אשר מקורו בחולשה ביומכנית של רקמת הקרנית הנותרת לאחר ניתוח ה’‘לאסיק’‘ (חולשת מיטת הכיפה). עובי מתלה מאד דק, כלומר בין 90-100 מיקרון מאפשר להשתמש בטכנולוגיית ה’‘אינטראלאסיק’‘ בתיקון קוצר ראייה גבוה יחסית בקרניות דקות ועדיין לשמור על חוזק ביומכני של רקמת הקרנית הנותרת לאחר ליטוש הלייזר מתחת למתלה הדק.
יש להדגיש כי במקרים אלו של קרנית דקה בנוכחות קוצר ראייה גבוה לא ניתן לטפל בשיטת ה’‘לאסיק’‘.

 
ד. יתרון נוסף ל’‘אינטראלאסיק’‘ לעומת הסכין המכנית הוא, שכאשר חל איבוד ואקום והפסקת יצירת המתלה ע’‘י ה’‘אינטראלאסיק’‘, ניתן לחזור פעם נוספת על פעולת הקילוף מתחילתה ועד לסיומה ולהשיג מתלה תקין כמתוכנן, סימטרי ובעל מיטה חלקה. לעומת זאת כאשר חלה הפסקה בפעולת הסכין המכנית (קרטום) כתוצאה מאיבוד ואקום או תקלה טכנית, לא ניתן להמשיך בפעולת חיתוך המתלה ע’‘י הסכין, אלא יש להפסיק את הניתוח ולדחותו במספר חודשים, וזאת בתקווה שניסיון נוסף ייצור מתלה תקין ומושלם. לעיתים רחוקות עלול לקרות מצב שבו לא ניתן לבצע חיתוך חוזר עם הסכין המכנית. תרחיש כזה לא יכול לקרות בניתוח מסוג ‘‘אינטראלאסיק’‘. במקרים של עיניים קטנות ושקועות עם מפתח עפעפיים קטן או לחילופין עיניים עם קוטר קרנית גדול מהנורמה , ניתוח ה’‘אינטראלאסיק’‘ הוא הרבה יותר בטוח מבחינה כירורגית והרבה יותר מדויק היות ואת ממדי ה flap ומיקום השורש שלו ניתן לתכנן בצורה מדויקת ע’‘י תוכנת המחשב של הלייזר. האופן שבו טבעת הואקום של מערכת ה’‘אינטראלאסיק’‘ נאחזת בגלגל העין היא הרבה יותר בטוחה ויעילה בעיניים מיוחדות אלו לעומת המערכת המכנית. יש גם לציין כי דרגת הואקום של טבעת ה’‘אינטראלאסיק’‘ היא הרבה יותר נמוכה ומתאימה לפיזיולוגיה של העין בהשוואה לואקום הגבוה מאד הנוצר בעת פעולת הסכין המכנית.

 
ה. עבודות מחקר נוספות הוכיחו כי יעילות הטיפול של טכנולוגיית ה’‘אינטראלאסיק’‘ לגבי צילינדרים בדרגות שונות, גבוהה יותר בהשוואה לטכנולוגית ה’‘לאסיק’‘, עקב העובדה כי דרגת הצילינדר הנוצר לאחר יצירת המתלה (induced cylinder) ע’‘י ה’‘אינטראלאסיק’‘ קטן ב 50% לערך בהשוואה לניתוח ה’‘לאסיק’‘ המבוצע בעזרת מיקרוקרטום מכני מסוג Hansatome או Nidek. עובדה זו קשורה כנראה בגודל ובמבנה השורש (hinge)ובאחידות הסטרוקטורלית של המתלה המושג ע’‘י ה’‘אינטראלאסיק’‘ (פרופיל פלנרי לעומת מניסקוס).
ו. עבודות מחקר אחרות השוו בין העיוותים האופטיים אשר נמדדו ע’‘י מערכת האברומטר, בין עיניים שעברו ניתוח בשיטת ה’‘לאסיק’‘ ובין עיניים שנותחו בשיטת ה’‘אינטראלאסיק’‘. בעיניים שנותחו בשיטת ה’‘לאסיק’‘ נמצאה עליה גדולה יותר באופן משמעותי בaberrations high order optical בהשוואה לעיניים שנותחו בשיטת ה’‘אינטראלאסיק’‘. בהשוואת השינויים באברציות האופטיות באופן פרטני, לאחר הניתוח, נמצא כי עיוות מסוג quadrafoil עלה באופן משמעותי לאחר ניתוח ה’‘לאסיק’‘ בהשוואה לניתוח ה’‘אינטראלאסיק’‘. עיוות זה עלול להיות קשור בתופעה של סינורים והילה בשעות החשיכה לאחר הניתוח. נתונים אלו נובעים קרוב לודאי מהמבנה היותר הומוגני של מיטת הכיפה, מיקומו ומבנהו של ה hinge, ופני מיטת הכיפה ההומוגנים יותר, לאחר פעולת ה’‘אינטראלאסיק’‘ בהשוואה לפעולת הסכין המכנית. לאור עובדות אלו נראה כי השילוב של ‘‘אינטראלאסיק’‘ עם טיפוללייזר אקסיימר מסוג wave front, הוא השילוב היעיל ביותר בתיקון אברציות אופטיות, ובמניעת היווצרותן לאחר טיפולי לייזר בדרגות שונות של קוצר ראייה בינוני עד גבוה.
לסיכום ניתן לומר ללא כל צל של ספק כי שיטת ה’‘אינטראלאסיק’‘ להסרת משקפיים הרבה יותר בטוחה מבחינה כירורגית לעומת שיטת ה’‘לאסיק’‘, יעילה יותר בטיפול בצילינדרים ואברציות אופטיות, והיא השיטה המועדפת בטיפול בקרניות דקות, קוצר ורוחק ראייה בינוני עד גבוה וניתוח משולב עם wave front.