הנוירו-אופתלמולוגיה – תת-התמחות ברפואת עיניים ובנוירולוגיה – עוסקת במחלות של המוח ושל מערכת העצבים, המשפיעות על הראייה ועל תנועת העיניים, העפעפיים והאישונים. אחת המחלות פוגעת בעצב הראייה על ידי איסכמיה או ‘‘אוטם של ראש עצב הראייה’‘. מחלה זו היא מן הגורמים השכיחים ביותר לאובדן ראייה לאחר גיל העמידה, אך יכולה לפגוע גם בצעירים. העין משולה למצלמה: האור נכנס בה, עובר דרך מערכות ה’‘מיקוד’‘ של העין (הקרנית האישון והעדשה) ומגיע ל’‘פילם’‘, הלא היא הרשתית. הרשתית מוסרת את התמונה למוח, באמצעות עצב הראייה . עצב הראייה מיוחד בכך שהוא העצב היחיד בגוף האדם אשר ניתן לרופא לראותו באופן ישיר (ללא ניתוח) – כיוון שהוא מתחיל בקרקעית העין. עצב הראייה מורכב ממיליון סיבי עצב עדינים, שניזונים מרשת עדינה של כלי דם. רשת זו מספקת חומרי מזון וחמצן, ואלה חיוניים כדי שהעצב יוכל להעביר את התמונות שהעין ‘‘מצלמת’‘ למוח, שתפקידו להבין ולקלוט את הנראה.
מהו אוטם?
אוטם הוא נזק שנגרם לאיבר או לרקמה כתוצאה מחוסר חמצן וחומרי מזון. חוסר כזה נגרם לרוב כשנסתמת או נקטעת הספקת הדם לאותו איבר, כיוון שהדם הוא זה שמוביל חמצן וחומרי מזון חיוניים. דוגמא מוכרת יותר של אוטם היא המקרה של אוטם מוחי או ‘‘אירוע מוחי’‘, בו הפרעה בהספקת הדם לאזור במוח גורמת לשיתוק התנועה של יד או רגל, או פוגעת ביכולת הדיבור. גם במקרה של עצב הראייה, הפרעה להספקת הדם העדינה של עצב הראייה יכולה לגרום לנזק קבוע ביכולתו של העצב להעביר את התמונות שהעין ‘‘מצלמת’‘.
ירידה פתאומית בראייה ללא כאב יכולה להיות סימפטום של אוטם ראש עצב הראייה. לעיתים קרובות הירידה היא רק בחלק משדה הראייה. עם זאת, חשוב להזכיר שלא כל ירידה בראייה נגרמת מאוטם ראש עצב הראייה! יש גורמים רבים לאובדן ראייה, ולכן במקרה של ירידה בראייה חשוב לפנות מיד לרופא עיניים כדי שיאבחן את הגורם.
סוגי אוטם בראש עצב הראייה
1. אוטם הנגרם מדלקת עורקים – הסוג השכיח פחות אך החמור יותר.
2. אוטם שאינו נגרם מדלקת עורקים – הסוג השכיח ביותר.
הטיפול הנכון באוטם ראש עצב הראייה תלוי בסוג האוטם, ולכן ההבחנה בין שני הסוגים חיונית!
מאפייני אוטם ראש עצב הראייה כתוצאה מדלקת עורקים
כפי שכבר הוזכר, זהו סוג נדיר יותר של אוטם עצב הראייה. המחלה תוקפת אנשים בני 55 ומעלה, ושכיחה פי שלושה אצל נשים מגברים. לעיתים החולים במחלה זו חלשים ומדוכאים, ואינם פונים לרופא בשל תשישות – על כן חשובה ערנותם של בני המשפחה. סימן מקדים של אובדן ראייה חולף וחוזר לסירוגין שכיח אצל עד כשליש מהחולים בסוג זה.
סימנים אופייניים של דלקת העורקים (Temopral Arteritis)
כאבי ראש בעלי אופי שונה וחדש במיוחד באזור הרקות, רגישות למגע באזור הרקות, התעייפות וכאב בלעיסה ממושכת של מזון, אובדן תיאבון ומשקל, תשישות חריגה, כאבי שרירים, חום ועוד. סימנים אלה מלווים לרוב בתוצאות אופייניות של בדיקות הדם, וביניהן שקיעת דם מוחשת, אנמיה ועוד.
גורמי סיכון לאוטם ראש עצב הראייה שלא כתוצאה מדלקת עורקים
לסוג הנפוץ של אוטם ראש עצב הראייה, הסוג שאינו נגרם מדלקת עורקים, יש גורמים מולדים-מקומיים בעין, וגורמי סיכון סביבתיים-כלל גופניים. גורם הסיכון המולד-מקומי הנפוץ ביותר הוא מבנה ראש עצב ‘‘צפוף’‘. גורמי הסיכון הכלל-גופניים השכיחים ביותר: יתר לחץ דם, סוכרת ו’‘נטייה לסוכרת’‘, עישון, רמות גבוהות של שומנים בדם, ובמיוחד של כולסטרול ומחלות לב וכלי דם טרשתיות. גורמי סיכון נוספים כוללים נפילת לחץ דם לילית, מחלות כלי דם כרוניות, אי-ספיקת כליות וחולי דיאליזה, מחלות המטולוגיות, אובדן דם פתאומי ועוד.
בדיקות לאוטם ראש עצב הראייה
ראשית יישאל החולה בפרוטרוט לגבי סימנים אופייניים של דלקת עורקים, ואם ידועים אצלו גורמי סיכון של אוטם שלא כתוצאה מדלקת עורקים. אחר כך הוא יעבור בדיקות עיניים, בדיקות דם ועל פי הצורך גם בדיקות נוספות אליהן יופנה על ידי רופא משפחה.
בדיקות עיניים
1. בדיקת חדות ראייה: בבדיקה זו יתבקש החולה לקרוא מספרים או אותיות מלוח מרוחק ו/או קרוב. אוטם ראש עצב הראייה פוגע בחדות הראייה בדרגה משתנה מאדם לאדם. אצל חלק מהחולים חדות הראייה (ישר קדימה) נותרת מצוינת, אצל אחרים הפגיעה קלה עד בינונית, ויש גם חולים אצלם אובדן הראייה קשה עד ראיית צללים או אור בלבד. חדות ראייה תקינה, ואפילו 6/6, אינה מבטיחה שאין פגיעה בראייה!
2. בדיקת שדה הראייה: החולה יעבור הערכת שדה ראייה היקפי ומרכזי בבדיקה ידנית על ידי רופא העיניים, ולרוב גם יופנה לבדיקת שדה ראייה ממוחשב.
3. בדיקת תגובת האישונים לאור: בבדיקה זו יאיר הרופא באמצעות פנס או מקור אור אחר על אישון אחד ואחר כך על השני. באוטם ראש עצב הראייה ניתן להבחין בפגם יחסי (יחסי לאישון השני) בהתכווצות האישון לאור. אם כבר נפגע בעבר עצב ראייה אחד וכעת נפגע גם השני, קשה או אף לא ניתן יהיה להבחין בהבדל בתגובת האישונים לאור.
4. בדיקת לחץ תוך עיני: בבדיקה זו מטפטף הרופא לעיניים טיפות לאלחוש מקומי. כעבור מספר שניות יתבקש החולה להניח ראשו במכשיר הבדיקה, ויימדד הלחץ התוך עיני. בדיקה זו אינה כרוכה בכאב, וחשובה למקרים בהם לחץ מוגבר מהווה גורם סיכון נוסף בין גורמי המחלה.
5. בדיקת עיניים: בדיקה של בריאות מבני העין הקדמיים ושל עצב הראייה.
בדיקות דם ובדיקה ע’‘י רופא משפחה
החולה יופנה לרופא המשפחה בבקשה לבצע בהקדם בדיקת שקיעת דם. ייתכן שיתבקש לקבל מרופא המשפחה מכתב המפרט את מחלות הרקע ולערוך בירור ליתר לחץ דם בלתי מאובחן, לסוכרת סמויה, לרמות שומנים גבוהות או בדיקות דם אחרות. צילומי עיניים: לעיתים יומלץ על ביצוע צילומי קרקעית עיניים, המתבצעים במכון צילום רפואי. צילומי עיניים אלה כרוכים בקבלת טיפות עיניים להרחבת אישונים, ובהזרקת חומר צבע תוך-וורידי להבלטת כלי הדם של הרשתית ושל עצב הראייה.
ביופסיה של עורק טמפורלי: כאשר לחולה יש תלונות או סימנים אופייניים לאוטם של עצב הראייה על רקע דלקת עורקים, ובדיקות הדם תומכות בחשד זה, תבוצע ביופסיה של העורק הטמפורלי (רקתי). עורק זה נמצא מתחת לעור בצידי הראש – באזור הרקות. בדיקה זו מתבצעת בהרדמה מקומית, ונלקח חלק מהעורק לבדיקה פתולוגית, שהיא הדרך לאבחון וודאי של דלקת עורקים. קבלת תשובת הבדיקה אורכת עד כשבועיים, אך יש להתחיל בטיפול עוד לפני קבלת התשובה, בשל הסכנה הגבוהה לעיוורון בסוג זה של אוטם ראש עצב הראייה.
הטיפול באוטם ראש עצב הראייה
אין בידי הרפואה טיפול שיכול ‘‘לתקן’‘ את הנזק שנגרם לעצב הראייה מאוטם ראש עצב הראייה, אולם יש להקדיש תשומת לב וטיפול למניעת אירוע דומה בעין השנייה, כמפורט מטה. לעיתים קרובות, ובמיוחד באוטם בלתי-דלקתי, חל שיפור חלקי בשדה הראייה או בחדות הראייה לאחר מספר שבועות. שיפור חלקי זה נובע מנסיגת הבצקת שנוצרת בזמן המיידי לאחר האוטם (’‘אוטם חריף’‘).
הטיפול באוטם ראש עצב הראייה מדלקת עורקים כולל טיפול דחוף בסטרואידים לווריד ובכדורים. טיפול זה עלול להיות כרוך בתופעות לוואי ואפילו בסיבוכים, אך הסכנה לעיוורון כתוצאה מדלקת עורקים זו גבוהה מהסיכון לסיבוכים. הטיפול עלול להימשך חודשים רבים, ולכן יתבקש החולה להיות במעקב סדיר של רופא משפחה ושל ראומטולוג המטפל בהיבטים חוץ-עיניים של דלקת זו.
בטיפול באוטם ראש עצב הראייה שלא מדלקת עורקים נהוג להמליץ על טיפול יומיומי קבוע באספירין. טיפול זה עשוי להפחית את הסיכון לאירוע דומה בעין השנייה. כמו כן יומלץ להקפיד על טיפול ואיזון גורמי הסיכון הנתונים בשליטת החולה, כמו הפסקת עישון ואיזון סוכרת, יתר לחץ דם ורמות שומנים בדם. ידוע היום שתזונה נכונה, הפחתת משקל עודף, ופעילות גופנית יומית, כמו הליכה, מסייעים באיזון גורמי סיכון אלה.