מטרת המאמר, לסקור את החידושים בטיפול בניוון רשתית הקשור לגיל. חידושים אלה הם בעלי חשיבות רבה וצופנים סיכוי לחולל מהפיכה בתחום. בכדי להבין את המושגים הבסיסיים, מומלץ לקרוא באתר, את המאמר העיקרי הדן במחלה, ושנכתב ע’‘י פרופ' לבנשטיין ופרופ' יסעור.
הזרקת קנלוג לתוך העין לפני טיפול PDT
הטיפול במצבים של צמיחת כלי דם פתולוגיים בניוון רשתית רטוב הקשור לגיל, היה הטיפול הפוטודינאמי (PDT ).אך יעילות טיפול זה,שנועד להרוס את אותם כלי הדם, מוגבלת לסוגים מסוימים של כלי דם ויעדו העיקרי- ניסיון לעצור את הידרדרות הראיה. במרבית המקרים, נמצא כי אינו מוביל לשיפור משמעותי של חדות הראיה. היעילות המוגבלת של הטיפול הפוטודינאמי, הובילה חוקרים ברחבי העולם לנסות ולמצוא טיפולים יותר יעילים. אחד מהטיפולים שהוצעו בשנתיים האחרונות, הינו שילוב של הטיפול הפוטודינמי ביחד עם הזרקת חמר סטרואידי-תרופה נוגדת דלקת (קנלוג) לתוך חלל העין. מחקרים ראשוניים הראו כי הטיפול המשולב, מפחית הצורך לטיפולים חוזרים. זאת, בהשוואה לטיפול הפוטודינמי לבדו (ראה מאמרם של פרופ' לבנשטיין ופרופ' יסעור). יתר על כן, במחקרים הראשונים, נמצא כי בטיפול המשולב, חל שיפור בחדות הראיה. עם זאת, יש לזכור כי מדובר בטיפול חדשני שיעילותו עדיין לא הוכחה במחקרים גדולים. בנוסף, יש לזכור כי הזרקת קנלוג לעין עלולה להביא לתופעות לוואי ובעיקר לעליית הלחץ התוך-עיני (ראה מאמר על גלאוקומה) והתפתחות של קטרקט.
במקביל, הוכנסה לשימוש קבוצה של תרופות עיניים שמטרתן לחסום חומר הנקרא VEGF) Vascular endothelial growth factor). ה-VEGF הוא סמן ביולוגי. כלומר, חומר המיוצר בגופנו, שבמצבים מסויימים ובריכוזים מסוימים, מעורר צמיחת כלי- דם לא תקינים כפי שמתרחש בשלב הרטוב של מחלת ניוון הרשתית הקשור לגיל. ה- VEGF ברמות גבוהות נמצא בגוף האדם גם במחלות אחרות בהן מתרחשת צמיחה לא תקינה של כלי דם. כגון, בחלק ממחלות הסרטן. ה-VEGF בעין, מעורב גם במחלות נוספות של הרשתית ובעיקר במחלת הסוכרתוחסימות כלי דם של הרשתית. קיימות עדויות הרומזות כי ה -VEGF ברמות גבוהות, קשור לחדירות- יתר של כלי דם הגורמת לדליפת נוזל אל מחוץ לכלי הדם.נוזל זה, מצטבר בין התאים ויוצר בצקת במרכז הרשתית (מקולה) הגורמת לפגיעה בראיה . במחקרים ראשונים העוסקים בחומר זה, נמצא כי עיכוב פעולת ה-VEGF גורם לנסיגה ביצירת אותם כלי דם בלתי תקינים ולהפחתה בדליפת הנוזלים המאפיינת כלי דם אלו. בעקבות זאת, פותחו מספר תרופות החוסמות את פעילות ה-VEGF ועל ידי כך גורמות לנסיגה של אותם כלי הדם החולניים וספיגת הבצקת. למשל,אווסטין (AVASTIN),תרופה המעכבת פעילות VEGFאושרה לשימוש בארה’‘ב בתחילת 2004,עבור חולים הסובלים מממאירות (סרטן) של המעי הגס. התרופה ניתנת בעירוי תוך-ורידי (אינפוזיה) במנה של כ-400 מיליגרם. לטיפול זה עלולות להיות תופעות לוואי משמעותיות, כגון עלייה בלחץ הדם וחסימה של כלי דם (טרומבוזה).
במקביל להתקדמות הטיפול בחולי סרטן, הוחל בפיתוח תרופות מקבוצה זו לטיפול בניוון הרשתית הקשור לגיל. תרופות אלו ניתנות בהזרקה ישירה לתוך חלל העין (חלל הזגוגית). שלושת התרופות שהוצעו הן: מקוגן, לוסנטיס וכאמור-אווסטין. מקוגן (MACUGEN)
אושרה לשימוש בארה’‘ב כטיפול בניוון רשתית הקשור לגיל בסוף שנת 2004. במחקר שתוצאותיו פורסמו בעיתון היוקרתי New England Journal of Medicine בחודש דצמבר 2004,נמצא שהתרופה יעילה במניעת הידרדרות המחלה גם בסוגים של כלי דם חולניים שהושפעו אך במעט מטיפול ב-PDT (בממברנה חבויה : ראו מאמרם של פרופ' לבנשטיין/יסעור). התוצאות נבדקו לאחר הזרקות חוזרות של מקוגן, אחת ל-6 שבועות,במהלך שנה. למרות התוצאות החיוביות, עיקר היעילות נמצאה במניעת הידרדרות הראיה ורק אצל חלק קטן מהמטופלים, חל שיפור בראיה. תרופת המקוגן מאושרת לשימוש בארה’‘ב וצפויה לקבל אישור בארץ בקרוב.
לוסנטיס (LUCENTIS)
צפויה לקבל אישור לשימוש בארה’‘ב בקיץ 2006. התרופה נגזרת מתרופת האם – האווסטין. ביולי 2005 פורסמו בכנס בינלאומי תוצאות של שלושה מחקרים שנערכו עם התרופה שהדהימו את קהילת רופאי העיניים. באחד משלושת המחקרים שהוצגו, נמצא שמבין כ-250 חולים שטופלו עם התרופה בשל ניוון רשתית הקשור לגיל, יותר מ-90% שמרו על חדות ראייתם. יתר על כן- בכשליש מהמטופלים הראיה שופרה באפן משמעותי. התוצאות נבדקו לאחר שנה, שבה ניתנו הזרקות חוזרות אחת לחודש. תוצאות אלו, מעוררות תקווה כי בקרוב יהיה בידינו כלי אפקטיבי למלחמה במחלה זו.
אווסטין (AVASTIN)
בד בבד עם הצגת התוצאות לגבי לוסנטיס, הוצג בכנס, מחקר ראשוני בו נכלל מספר קטן של חולים שעברו טיפול סיסטמי (כלומר, טיפול תוך-ורידי, כפי שנעשה בחולי הסרטן) עם אווסטין. כמעט אצל כל החולים חל שיפור משמעותי במצב. התוצאות הטובות, הובילו חוקרים שונים ברחבי העולם לנסות ולטפל באווסטין בהזרקה תוך-עינית, כאשר במהלך הטיפול מזריקים 1.25 מיליגרם בלבד מהחמר לחלל העין. בשל המינון הקטן יחסית, קרוב לודאי שסכנת תופעות הלוואי המערכתיות תהיה קטנה מאוד. הטיפול שנעשה ללא הוכחה מתוצאות של מחקרים רחבי היקף, הפך במהירות יוצאת דופן לפופולארי ברחבי העולם. גם בארץ נעשה הטיפול בהזרקה במספר מרכזים.
לאחרונה החלו רופאים לנסות לטפל עם זריקות אווסטין גם במחלות נוספות של הרשתית: רטינופטיה סוכרתית וחסימות כלי דם של הרשתית. ניתן לבצע את הטיפול באופן אמבולטורי, ללא צורך באשפוז, כאשר הוא נעשה תחת הרדמה מקומית בלבד: באמצעות טיפות, ג'ל, או זריקת הרדמה. מכיוון שהטיפול באווסטין אינו מבוסס על מחקרים נרחבים, מספר ההזרקות החוזרות ופרקי הזמן בין הזרקה להזרקה עדיין אינם מוסכמים והם נקבעים בהתאם למהלך הקליני של כל חולה. מאמר ראשון שפורסם במרץ 2006 בירחון הרשמי של איגוד רופאי העיניים בארה’‘ב Ophthalmology, דיווח על תוצאות מצוינות שהושגו לטווח קצר של 3 חודשים בקרב 80 חולי ניוון רשתית הקשור לגיל. מאמר נוסף על 266 חולים שפורסם חודש לאחר מכן הראה תוצאות דומות עם שיפור משמעותי בחדות הראיה שחל ב 40% מהמטופלים. בחודשים הבאים אנו צפויים ל’‘מבול’‘ של מאמרים בתחום זה. על פי הניסיון המצטבר והמידע משני המאמרים, נראה כי תופעות הלוואי של הטיפול קשורות בעצם ההזרקה לעין והם נדירות יחסית.
יש לזכור כי מדובר בטיפול שנעשה מחוץ להתווייתו (off label ). כלומר, טיפול שאושר למחלה מסוימת (סרטן המעי הגס, במקרה זה) – הועתק למחלה שונה וזאת ללא הוכחה ממשית בספרות הרפואית ליעילותו. יחד עם זאת, ראוי לציין כי חלק לא מבוטל מהטיפולים המקובלים כיום ברפואה, החלו כטיפולי off label.
תמונת – OCT מכשיר שמדגים את עובי הרשתית: תמונת חתך עובי הרשתית של חולה בת 69 שטופלה בזריקת אוסטין. לפני הזריקה, ניתן לראות כמות גדולה של נוזל שהצטבר מתחת לרשתית.
4 שבועות לאחר ההזרקה – חדות הראיה של החולה השתפרה באופן משמעותי, הנוזל מתחת לרשתית נספג וכן עובי הרשתית פחת.
לסיכום:
אנו עדים להתפתחויות מרגשות ומלאות תקווה. מאמר זה נכתב בחודש מרץ 2006 ואין ספק שבקצב ההתרחשויות המהיר בתחום זה,חלק מהטיפולים יוסיפו להשתנות ולהשתפר בעתיד הקרוב. עד לאחרונה, נאלצו חולי ניוון רשתית הקשור לגיל, לשמוע פעמים רבות מרופאיהם, כי למדע הרפואה אין יכולת לעזור להם. והנה, כבר היום, ובודאי שבעתיד הקרוב, מקבלים ויקבלו מיליוני חולים ברחבי העולם, המצטרפים מדי שנה למעגל הלוקים במחלה זו, תשובות אחרות. כיום יש בידינו להציע יותר אפשרויות טיפול, היעילות מאלו שהוצעו בעבר. ניתן לקוות כי מידע נוסף שיתקבל מעבודת המחקר הנרחבת הנעשית בתחום זה, במקומות רבים ברחבי העולם, יוסיף וישפר את יעילות הטיפול במחלה.